Esplorazione dei confronti indiretti nelle valutazioni delle tecnologie sanitarie: Approfondimenti dalle valutazioni tedesche di AMNOG

Tra le 334 sottopopolazioni per le quali è stato presentato un IC, i campi terapeutici predominanti sono stati le malattie oncologiche (51,2%), metaboliche (15,0%) e infettive (11,4%) (Figura 1). Nel 22,5% dei casi, l'IC è stato accettato dal G-BA (Figura 2). Le carenze metodologiche e l'insufficiente somiglianza degli studi confrontati sono state le ragioni principali del rifiuto di un IC da parte del G-BA (Figura 3).

Figura 1. I CI nelle valutazioni dei benefici in Germania per settore terapeutico

Chiave: IC – confronto indiretto.

I rigorosi criteri del G-BA garantiscono che vengano accettati solo circuiti integrati robusti e affidabili. Questa enfasi sul rigore metodologico è fondamentale per mantenere l'integrità dei processi HTA. Di norma, il G-BA richiede confronti adeguati, come l'IC secondo Bucher. Tuttavia, sono stati identificati sia confronti aggiustati che non aggiustati tra gli IC accettati, mentre altri metodi, come le meta-analisi di rete o la corrispondenza del punteggio di propensione, non sono stati considerati metodologicamente appropriati. Di conseguenza, l'analisi del database ha mostrato che i confronti non aggiustati possono anche essere ritenuti accettabili in determinate circostanze, ad esempio in popolazioni altamente vulnerabili o quando si affrontano sfide significative all'interno del campo terapeutico. 

Figura 2. Accettazione dei circuiti integrati da parte del G-BA

Chiave: G-BA – Comitato misto federale; IC – confronto indiretto.

Ad esempio, nel caso dell'infezione cronica da virus dell'epatite C, le terapie combinate contenenti interferone sono state definite ACT prima del 2014. Gli interferoni sono associati a effetti collaterali significativi, tra cui depressione e pensieri suicidi. Dato il successo del trattamento che può essere ottenuto con i nuovi farmaci sofosbuvir ed elbasvir/grazoprevir, insieme alla possibilità di durate di terapia più brevi e di evitare gravi effetti collaterali correlati all'interferone, si è ritenuto necessario, per ragioni etiche, prendere in considerazione studi non controllati a braccio singolo in cui questi nuovi farmaci sono stati confrontati con i controlli storici. Pertanto, un confronto corretto non era fattibile e, in questo caso, un confronto non corretto è stato accettato dal G-BA. 

Particolare attenzione viene data anche alle popolazioni altamente vulnerabili, come i pazienti pediatrici o quelli con malattie rare. In questi casi, gli RCT potrebbero non essere eticamente fattibili da condurre. Nel contesto del deficit di lipasi acida lisosomiale, ad esempio, una malattia rara che in genere provoca un aumento della mortalità entro il primo anno di vita senza alternative terapeutiche disponibili al momento della valutazione, il produttore ha fornito agli IC controlli storici per superare la mancanza di prove comparative dirette. Il G-BA ha accettato questa metodologia e ha concluso che i risultati dell'IC escludevano la possibilità che il guadagno dimostrato nella sopravvivenza globale potesse essere spiegato solo dall'incertezza metodologica. Pertanto, il G-BA ha concesso un accenno di un beneficio aggiuntivo non quantificabile alla sebelipasi alfa. Questo è un esempio dell'accettazione di un IC non regolato in ulteriori circostanze eccezionali.

Figura 3. Motivi del rifiuto dei circuiti integrati da parte del G-BA

Chiave: ACT – terapia comparativa appropriata; G-BA – Comitato misto federale; IC – confronto indiretto; RCP – riepilogo delle caratteristiche del prodotto.