Navigieren durch indirekte Vergleiche bei der Bewertung von Gesundheitstechnologien: Erkenntnisse aus deutschen AMNOG-Evaluierungen

Unter den 334 Subpopulationen, für die ein IC vorgestellt wurde, waren die vorherrschenden Therapiefelder Onkologie (51,2 %), metabolische (15,0 %) und infektiöse (11,4 %) Erkrankungen (Abbildung 1). In 22,5 % der Fälle wurde das IC vom G-BA akzeptiert (Abbildung 2). Methodische Mängel und mangelnde Ähnlichkeit der verglichenen Studien waren die Hauptgründe für die Ablehnung eines IC durch den G-BA (Abbildung 3).

Abbildung 1. ICs in der deutschen Nutzenbewertung nach Therapiefeld

Schlüssel: IC – indirekter Vergleich.

Die strengen Kriterien des G-BA stellen sicher, dass nur robuste und zuverlässige ICs akzeptiert werden. Diese Betonung der methodischen Strenge ist entscheidend für die Aufrechterhaltung der Integrität von HTA-Prozessen. In der Regel verlangt der G-BA angepasste Vergleiche, wie zum Beispiel den IC nach Bucher. Es wurden jedoch sowohl adjustierte als auch unadjustierte Vergleiche zwischen den akzeptierten ICs identifiziert, während andere Methoden, wie z.B. Netzwerk-Metaanalysen oder Propensity Score Matching, als methodisch nicht angemessen erachtet wurden. Folglich zeigte die Datenbankanalyse, dass unbereinigte Vergleiche unter bestimmten Umständen auch als akzeptabel angesehen werden können, z. B. bei stark vulnerablen Bevölkerungsgruppen oder bei erheblichen Herausforderungen im therapeutischen Bereich. 

Abbildung 2. Anerkennung von ICs durch den G-BA

Schlüssel: G-BA – Gemeinsamer Bundesausschuss; IC – indirekter Vergleich.

So wurden beispielsweise bei einer chronischen Hepatitis-C-Virusinfektion vor 2014 Interferon-haltige Kombinationstherapien als ACT definiert. Interferone sind mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, darunter Depressionen und Selbstmordgedanken. Angesichts der Behandlungserfolge, die mit den neueren Medikamenten Sofosbuvir und Elbasvir/Grazoprevir erzielt werden können, sowie des Potenzials für kürzere Therapiedauern und die Vermeidung schwerer Interferon-bedingter Nebenwirkungen, wurde es aus ethischen Gründen als notwendig erachtet, unkontrollierte, einarmige Studien in Betracht zu ziehen, in denen diese neueren Medikamente mit historischen Kontrollen verglichen wurden. Ein bereinigter Vergleich war daher nicht möglich, und in diesem Fall wurde ein unbereinigter Vergleich vom G-BA akzeptiert. 

Besondere Rücksichten werden auch auf stark gefährdete Bevölkerungsgruppen gelegt, wie z. B. pädiatrische Patienten oder Patienten mit seltenen Krankheiten. In diesen Fällen ist die Durchführung von RCTs möglicherweise ethisch nicht vertretbar. Im Zusammenhang mit dem lysosomalen Säurelipasemangel beispielsweise – einer seltenen Erkrankung, die in der Regel zu einer erhöhten Sterblichkeit innerhalb des ersten Lebensjahres führt, ohne dass zum Zeitpunkt der Beurteilung Behandlungsalternativen verfügbar waren – stellte der Hersteller ICs historische Kontrollen zur Verfügung, um den Mangel an direkten vergleichenden Beweisen zu überwinden. Der G-BA akzeptierte diese Methodik und kam zu dem Schluss, dass die Ergebnisse der IC ausschließen, dass der nachgewiesene Gewinn des Gesamtüberlebens nur durch methodische Unsicherheit erklärt werden kann. Daher gewährte der G-BA Sebelipase alfa einen Hinweis auf einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen. Dies ist ein Beispiel für die Akzeptanz eines unangepassten IC unter zusätzlichen außergewöhnlichen Umständen.

Abbildung 3. Gründe für die Ablehnung von ICs durch den G-BA

Schlüssel: ACT – geeignete Vergleichstherapie; G-BA – Gemeinsamer Bundesausschuss; IC – indirekter Vergleich; Fachinformation – Zusammenfassung der Produkteigenschaften.