Naviguer dans les comparaisons indirectes dans les évaluations des technologies de la santé : Enseignements tirés des évaluations allemandes de l’AMNOG

Parmi les 334 sous-populations pour lesquelles une CI a été présentée, les domaines thérapeutiques prédominants étaient les maladies oncologiques (51,2 %), métaboliques (15,0 %) et infectieuses (11,4 %) (figure 1). Dans 22,5 % des cas, l’IC a été accepté par le G-BA (figure 2). Des lacunes méthodologiques et une similitude insuffisante des études comparées ont été les principales raisons du rejet d’un CI par le G-BA (Figure 3).

Graphique 1. IC en allemand Évaluation des bénéfices par domaine thérapeutique

Légende : IC – comparaison indirecte.

Les critères rigoureux du G-BA garantissent que seuls les circuits intégrés robustes et fiables sont acceptés. Cet accent mis sur la rigueur méthodologique est crucial pour maintenir l’intégrité des processus d’ETS. En règle générale, le G-BA nécessite des comparaisons ajustées, telles que l’IC selon Bucher. Cependant, des comparaisons ajustées et non ajustées ont été identifiées parmi les CI acceptées, tandis que d’autres méthodes, telles que les méta-analyses de réseau ou l’appariement des scores de propension, n’ont pas été jugées méthodologiquement appropriées. Par conséquent, l’analyse de la base de données a montré que les comparaisons non ajustées peuvent également être jugées acceptables dans certaines circonstances, par exemple dans des populations très vulnérables ou lorsqu’elles sont confrontées à des défis importants dans le domaine thérapeutique. 

Graphique 2. Acceptation des circuits intégrés par le G-BA

Légende : G-BA – Comité mixte fédéral ; IC – comparaison indirecte.

Par exemple, dans le cas de l’infection chronique par le virus de l’hépatite C, les thérapies combinées contenant de l’interféron étaient définies comme ACT avant 2014. Les interférons sont associés à des effets secondaires importants, notamment la dépression et les pensées suicidaires. Compte tenu du succès thérapeutique qui peut être obtenu avec les nouveaux médicaments que sont le sofosbuvir et l’elbasvir/grazoprévir, ainsi que de la possibilité de raccourcir la durée du traitement et d’éviter les effets secondaires graves liés à l’interféron, il a été jugé nécessaire, pour des raisons éthiques, d’envisager des études non contrôlées à un seul bras dans lesquelles ces nouveaux médicaments ont été comparés à des témoins historiques. Par conséquent, une comparaison ajustée n’était pas possible et, en l’espèce, une comparaison non ajustée a été acceptée par l’AB-G. 

Une attention particulière est également accordée aux populations très vulnérables, telles que les patients pédiatriques ou atteints de maladies rares. Dans ces cas, il n’est peut-être pas éthiquement faisable de réaliser des ECR. Dans le contexte d’un déficit en lipase acide lysosomale, par exemple, une maladie rare qui entraîne généralement une augmentation de la mortalité au cours de la première année de vie sans qu’il n’y ait d’autres traitements disponibles au moment de l’évaluation, le fabricant a fourni aux CI des contrôles historiques pour pallier le manque de preuves comparatives directes. Le G-BA a accepté cette méthodologie et a conclu que les résultats de l’IC excluaient la possibilité que le gain démontré de survie globale ne puisse s’expliquer que par une incertitude méthodologique. Par conséquent, le G-BA a accordé un soupçon d’un bénéfice supplémentaire non quantifiable à la sébélipase alfa. Il s’agit d’un exemple d’acceptation d’un CI non ajusté dans d’autres circonstances exceptionnelles.

Graphique 3. Raisons du rejet des CI par le G-BA

Légende : ACT – traitement de comparaison approprié ; G-BA – Comité mixte fédéral ; IC – comparaison indirecte ; RCP – résumé des caractéristiques du produit.