Navigeren door indirecte vergelijkingen bij beoordelingen van gezondheidstechnologie: Inzichten uit Duitse AMNOG-evaluaties

Van de 334 subpopulaties waarvoor een IC werd gepresenteerd, waren de overheersende therapeutische gebieden oncologie (51,2%), metabole (15,0%) en infectieuze (11,4%) ziekten (Figuur 1). In 22,5% van de gevallen werd de IC geaccepteerd door de G-BA (Figuur 2). Methodologische tekortkomingen en onvoldoende gelijkenis van de vergeleken studies waren de belangrijkste redenen voor de afwijzing van een IC door de G-BA (Figuur 3).

Figuur 1. IC's in Duitse uitkeringsbeoordelingen per therapeutisch vakgebied

Sleutel: IC – indirecte vergelijking.

De strenge criteria van de G-BA zorgen ervoor dat alleen robuuste en betrouwbare IC's worden geaccepteerd. Deze nadruk op methodologische nauwkeurigheid is cruciaal voor het handhaven van de integriteit van HTA-processen. In de regel vereist de G-BA aangepaste vergelijkingen, zoals de IC volgens Bucher. Er werden echter zowel aangepaste als niet-gecorrigeerde vergelijkingen geïdentificeerd tussen de geaccepteerde IC's, terwijl andere methoden, zoals netwerkmeta-analyses of propensity score matching, methodologisch niet geschikt werden geacht. Bijgevolg toonde de database-analyse aan dat niet-gecorrigeerde vergelijkingen onder bepaalde omstandigheden ook als acceptabel kunnen worden beschouwd, zoals in zeer kwetsbare populaties of wanneer ze worden geconfronteerd met aanzienlijke uitdagingen op therapeutisch gebied. 

Figuur 2. Acceptatie van IC's door de G-BA

Sleutel: G-BA - Federaal Gemengd Comité; IC – indirecte vergelijking.

In het geval van chronische hepatitis C-virusinfectie werden interferon-bevattende combinatietherapieën bijvoorbeeld vóór 2014 gedefinieerd als ACT. Interferonen worden in verband gebracht met significante bijwerkingen, waaronder depressie en zelfmoordgedachten. Gezien het succes van de behandeling dat kan worden bereikt met de nieuwere geneesmiddelen sofosbuvir en elbasvir/grazoprevir, samen met het potentieel voor kortere therapieduur en het vermijden van ernstige interferongerelateerde bijwerkingen, werd het om ethische redenen noodzakelijk geacht om ongecontroleerde, eenarmige onderzoeken te overwegen waarin deze nieuwere geneesmiddelen werden vergeleken met historische controles. Een aangepaste vergelijking was dus niet haalbaar en in dit geval werd een niet-gecorrigeerde vergelijking door de G-BA aanvaard. 

Speciale aandacht wordt ook besteed aan zeer kwetsbare bevolkingsgroepen, zoals pediatrische patiënten of mensen met zeldzame ziekten. In die gevallen zijn RCT's mogelijk niet ethisch haalbaar om uit te voeren. In de context van lysosomale zuurlipasedeficiëntie bijvoorbeeld - een zeldzame ziekte die doorgaans resulteert in een verhoogde mortaliteit binnen het eerste levensjaar zonder beschikbare behandelingsalternatieven op het moment van beoordeling - voorzag de fabrikant IC's van historische controles om het gebrek aan direct vergelijkend bewijs te overwinnen. De G-BA accepteerde deze methodologie en concludeerde dat de resultaten van het IC de mogelijkheid uitsloten dat de aangetoonde winst in totale overleving alleen kon worden verklaard door methodologische onzekerheid. Daarom kende de G-BA een hint toe van een niet-kwantificeerbaar bijkomend voordeel voor sebelipase alfa. Dit is een voorbeeld van de acceptatie van een niet-gecorrigeerde IC onder bijkomende uitzonderlijke omstandigheden.

Figuur 3. Redenen voor afwijzing van IC's door de G-BA

Sleutel: ACT – geschikte vergelijkingstherapie; G-BA - Federaal Gemengd Comité; IC – indirecte vergelijking; SmPC – samenvatting van de productkenmerken.