Navegar por las comparaciones indirectas en las evaluaciones de tecnologías sanitarias: Perspectivas de las evaluaciones alemanas de AMNOG

Entre las 334 subpoblaciones para las que se presentó un CI, los campos terapéuticos predominantes fueron las enfermedades oncológicas (51,2%), metabólicas (15,0%) e infecciosas (11,4%) (Figura 1). En el 22,5% de los casos, el CI fue aceptado por el G-BA (Figura 2). Las deficiencias metodológicas y la insuficiente similitud de los estudios comparados fueron las principales razones para el rechazo de un CI por parte del G-BA (Figura 3).

Figura 1. Evaluaciones de beneficios de los CI en Alemania por campo terapéutico

Llave: IC – comparación indirecta.

Los rigurosos criterios de la G-BA garantizan que solo se acepten circuitos integrados robustos y fiables. Este énfasis en el rigor metodológico es crucial para mantener la integridad de los procesos de ETS. Como regla general, el G-BA requiere comparaciones ajustadas, como el CI según Bucher. Sin embargo, se identificaron comparaciones ajustadas y no ajustadas entre los CI aceptados, mientras que otros métodos, como los metanálisis de redes o el emparejamiento de puntuaciones de propensión, no se consideraron metodológicamente apropiados. En consecuencia, el análisis de la base de datos mostró que las comparaciones no ajustadas también pueden considerarse aceptables en ciertas circunstancias, como en poblaciones altamente vulnerables o cuando se enfrentan a desafíos significativos dentro del campo terapéutico. 

Figura 2. Aceptación de los CI por parte del G-BA

Llave: G-BA – Comité Conjunto Federal; IC – comparación indirecta.

Por ejemplo, en el caso de la infección crónica por el virus de la hepatitis C, las terapias combinadas que contienen interferón se definieron como TCA antes de 2014. Los interferones se asocian con efectos secundarios significativos, como depresión y pensamientos suicidas. Dado el éxito del tratamiento que se puede lograr con los nuevos fármacos sofosbuvir y elbasvir/grazoprevir, junto con la posibilidad de que el tratamiento dure más corto y evite los efectos secundarios graves relacionados con el interferón, se consideró necesario, por razones éticas, considerar estudios no controlados de un solo grupo en los que estos nuevos fármacos se compararan con los controles históricos. Por lo tanto, no era factible realizar una comparación ajustada y, en este caso, el G-BA aceptó una comparación no ajustada. 

También se tienen en cuenta especialmente las poblaciones altamente vulnerables, como los pacientes pediátricos o aquellos con enfermedades raras. En esos casos, es posible que no sea éticamente factible realizar ECA. En el contexto de la deficiencia de lipasa ácida lisosomal, por ejemplo, una enfermedad rara que generalmente resulta en un aumento de la mortalidad dentro del primer año de vida sin alternativas de tratamiento disponibles en el momento de la evaluación, el fabricante proporcionó a los CI controles históricos para superar la falta de evidencia comparativa directa. El G-BA aceptó esta metodología y concluyó que los resultados del CI descartaban la posibilidad de que la ganancia demostrada en la supervivencia global solo pudiera explicarse por la incertidumbre metodológica. Por lo tanto, el G-BA otorgó un indicio de un beneficio adicional no cuantificable a la sebelipasa alfa. Este es un ejemplo de la aceptación de un CI no ajustado en circunstancias excepcionales adicionales.

Figura 3. Razones para el rechazo de los CI por parte del G-BA

Llave: ACT – terapia de comparación apropiada; G-BA – Comité Conjunto Federal; CI – comparación indirecta; Resumen de las características del producto.