Makale
Sağlık teknolojisi değerlendirmelerinde dolaylı karşılaştırmalarda gezinme: Alman AMNOG değerlendirmelerinden içgörüler
-
Bianca Warmbold, PhD
-
Jessica Scharrenbroich, PhD
-
Katrin Teich, PhD
-
Alexandra Ingendoh-Tsakmakidis, PhD
-
Jan-Frederik Löpmeier-Röh, MSc
-
Michael Reinartz, PhD
-
Werner Kulp, PhD
Sağlık teknolojisi değerlendirmesinin karmaşık dünyasında, dolaylı karşılaştırmalar, doğrudan kanıt mevcut olmadığında yeni farmasötikleri değerlendirmek için genellikle vazgeçilmez kaynaklardır. Bu makale, Alman AMNOG değerlendirmelerinin titiz manzarasını inceleyerek, sağlık hizmetleri inovasyonunun geleceğini şekillendiren temel içgörüleri ve öncelikleri ortaya koyuyor.
HTA sürecindeki önemli bir ilk adım, ACT'ye karşı karşılaştırmalı veri üretmek için kullanılan metodolojinin uygun olduğunu göstermektir. Federal Ortak Komite (G-BA) metodolojiyi kabul ederse, tüm veriler ek fayda değerlendirmesinde dikkate alınır. Bununla birlikte, bir IC kabul edilmezse, bu veriler göz ardı edilir ve ek faydanın değerlendirilmesi yalnızca doğrudan kanıtlara dayanır.
IC'ler için kabul kriterleri katıdır ve başarı genellikle özel koşullara bağlıdır. Çalışmalar arasındaki heterojenlik ve karşılaştırıcı taraftaki kanıtlardaki doğal önyargılar gibi metodolojik sınırlamalar, karşılaştırmalı değerlendirmelere belirsizlik getirebilir. Araştırmacıların ve değerlendiricilerin bu sınırlamaları şeffaf bir şekilde ele almaları ve IC sonuçlarının geçerliliğini ve güvenilirliğini artırmak için sağlam metodolojiler kullanmaları esastır. IC'ler için gerekliliklere ilişkin yöntem rehberliği, Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Verimlilik Enstitüsü (IQWiG) tarafından sağlanmaktadır. Ek olarak, ilaç geliştiricileri, uygun metodoloji hakkında daha fazla bilgi edinmek için G-BA ile ek bir tavsiye toplantısı planlayabilirler. Bu makale, Alman AMNOG değerlendirmelerinde IC'lerin son analizlerinden elde edilen bulguları araştırmakta, kabul için katı kriterleri ve çeşitli terapötik alanlar için çıkarımları vurgulamaktadır.
IC'ler için kabul kriterleri katıdır ve başarı genellikle özel koşullara bağlıdır. Çalışmalar arasındaki heterojenlik ve karşılaştırıcı taraftaki kanıtlardaki doğal önyargılar gibi metodolojik sınırlamalar, karşılaştırmalı değerlendirmelere belirsizlik getirebilir. Araştırmacıların ve değerlendiricilerin bu sınırlamaları şeffaf bir şekilde ele almaları ve IC sonuçlarının geçerliliğini ve güvenilirliğini artırmak için sağlam metodolojiler kullanmaları esastır. IC'ler için gerekliliklere ilişkin yöntem rehberliği, Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Verimlilik Enstitüsü (IQWiG) tarafından sağlanmaktadır. Ek olarak, ilaç geliştiricileri, uygun metodoloji hakkında daha fazla bilgi edinmek için G-BA ile ek bir tavsiye toplantısı planlayabilirler. Bu makale, Alman AMNOG değerlendirmelerinde IC'lerin son analizlerinden elde edilen bulguları araştırmakta, kabul için katı kriterleri ve çeşitli terapötik alanlar için çıkarımları vurgulamaktadır.
Yöntemler
Nisan 2024'e kadar G-BA'nın web sitesinde yayınlanan her fayda değerlendirmesini içeren dahili bir AMNOG veri tabanı kullanılarak IC'ler için sistematik bir arama yapıldı. IC'lerin G-BA tarafından değerlendirilmesi ve ilgili ek tıbbi faydalar veri tabanından elde edildi. Bu kapsamlı analiz, 334 alt popülasyonu kapsayan 222 tamamlanmış fayda değerlendirmesini içeriyordu.
Sonuçlar
IC'nin sunulduğu 334 alt popülasyon arasında baskın tedavi alanları onkoloji (%51.2), metabolik (%15.0) ve enfeksiyöz (%11.4) hastalıklardı (Şekil 1). Olguların %22.5'inde IC G-BA tarafından kabul edildi (Şekil 2). Metodolojik eksiklikler ve karşılaştırılan çalışmaların yetersiz benzerliği, bir IC'nin G-BA tarafından reddedilmesinin ana nedenleriydi (Şekil 3).
Şekil 1. Terapötik alana göre Alman fayda değerlendirmelerinde IC'ler
G-BA'nın titiz kriterleri, yalnızca sağlam ve güvenilir IC'lerin kabul edilmesini sağlar. Metodolojik titizliğe yapılan bu vurgu, STD süreçlerinin bütünlüğünü korumak için çok önemlidir. Kural olarak, G-BA, Bucher'a göre IC gibi düzeltilmiş karşılaştırmalar gerektirir. Bununla birlikte, kabul edilen IC'ler arasında hem düzeltilmiş hem de düzeltilmemiş karşılaştırmalar tanımlanırken, ağ meta-analizleri veya eğilim skoru eşleştirmesi gibi diğer yöntemler metodolojik olarak uygun görülmemiştir. Sonuç olarak, veri tabanı analizi, düzeltilmemiş karşılaştırmaların, son derece savunmasız popülasyonlarda veya terapötik alanda önemli zorluklarla karşılaşıldığında olduğu gibi belirli koşullar altında da kabul edilebilir kabul edilebileceğini göstermiştir.
Şekil 2. IC'lerin G-BA tarafından kabulü
Örneğin, kronik hepatit C virüsü enfeksiyonu durumunda, interferon içeren kombinasyon tedavileri 2014'ten önce ACT olarak tanımlanmıştır. İnterferonlar, depresyon ve intihar düşünceleri dahil olmak üzere önemli yan etkilerle ilişkilidir. Yeni ilaçlar sofosbuvir ve elbasvir / grazoprevir ile elde edilebilecek tedavi başarısı, daha kısa tedavi süreleri potansiyeli ve ciddi interferon ile ilişkili yan etkilerden kaçınma potansiyeli göz önüne alındığında, etik nedenlerden dolayı, bu yeni ilaçların tarihsel kontrollerle karşılaştırıldığı kontrolsüz, tek kollu çalışmaları dikkate almak gerekli görülmüştür. Bu nedenle, düzeltilmiş bir karşılaştırma mümkün değildi ve bu durumda, düzeltilmemiş bir karşılaştırma G-BA tarafından kabul edildi.
Pediatrik hastalar veya nadir hastalıkları olanlar gibi son derece savunmasız popülasyonlara da özel önem verilmektedir. Bu gibi durumlarda, RCT'lerin yürütülmesi etik olarak mümkün olmayabilir. Örneğin, lizozomal asit lipaz eksikliği bağlamında - tipik olarak yaşamın ilk yılında artan mortalite ile sonuçlanan nadir bir hastalık, değerlendirme sırasında mevcut tedavi alternatifleri yoktur - üretici, doğrudan karşılaştırmalı kanıt eksikliğinin üstesinden gelmek için IC'lere tarihsel kontroller sağlamıştır. G-BA bu metodolojiyi kabul etti ve IC'nin sonuçlarının, genel sağkalımda gösterilen kazancın yalnızca metodolojik belirsizlikle açıklanabileceği olasılığını dışladığı sonucuna vardı. Bu nedenle, G-BA, sebelipaz alfa için ölçülemeyen bir ek fayda ipucu verdi. Bu, ek istisnai koşullar altında düzeltilmemiş bir IC'nin kabulüne bir örnektir.
Şekil 3. IC'lerin G-BA tarafından reddedilme nedenleri
Şekil 1. Terapötik alana göre Alman fayda değerlendirmelerinde IC'ler
Anahtar: IC – dolaylı karşılaştırma.
G-BA'nın titiz kriterleri, yalnızca sağlam ve güvenilir IC'lerin kabul edilmesini sağlar. Metodolojik titizliğe yapılan bu vurgu, STD süreçlerinin bütünlüğünü korumak için çok önemlidir. Kural olarak, G-BA, Bucher'a göre IC gibi düzeltilmiş karşılaştırmalar gerektirir. Bununla birlikte, kabul edilen IC'ler arasında hem düzeltilmiş hem de düzeltilmemiş karşılaştırmalar tanımlanırken, ağ meta-analizleri veya eğilim skoru eşleştirmesi gibi diğer yöntemler metodolojik olarak uygun görülmemiştir. Sonuç olarak, veri tabanı analizi, düzeltilmemiş karşılaştırmaların, son derece savunmasız popülasyonlarda veya terapötik alanda önemli zorluklarla karşılaşıldığında olduğu gibi belirli koşullar altında da kabul edilebilir kabul edilebileceğini göstermiştir.
Şekil 2. IC'lerin G-BA tarafından kabulü
Anahtar: G-BA – Federal Ortak Komite; IC – dolaylı karşılaştırma.
Örneğin, kronik hepatit C virüsü enfeksiyonu durumunda, interferon içeren kombinasyon tedavileri 2014'ten önce ACT olarak tanımlanmıştır. İnterferonlar, depresyon ve intihar düşünceleri dahil olmak üzere önemli yan etkilerle ilişkilidir. Yeni ilaçlar sofosbuvir ve elbasvir / grazoprevir ile elde edilebilecek tedavi başarısı, daha kısa tedavi süreleri potansiyeli ve ciddi interferon ile ilişkili yan etkilerden kaçınma potansiyeli göz önüne alındığında, etik nedenlerden dolayı, bu yeni ilaçların tarihsel kontrollerle karşılaştırıldığı kontrolsüz, tek kollu çalışmaları dikkate almak gerekli görülmüştür. Bu nedenle, düzeltilmiş bir karşılaştırma mümkün değildi ve bu durumda, düzeltilmemiş bir karşılaştırma G-BA tarafından kabul edildi.
Pediatrik hastalar veya nadir hastalıkları olanlar gibi son derece savunmasız popülasyonlara da özel önem verilmektedir. Bu gibi durumlarda, RCT'lerin yürütülmesi etik olarak mümkün olmayabilir. Örneğin, lizozomal asit lipaz eksikliği bağlamında - tipik olarak yaşamın ilk yılında artan mortalite ile sonuçlanan nadir bir hastalık, değerlendirme sırasında mevcut tedavi alternatifleri yoktur - üretici, doğrudan karşılaştırmalı kanıt eksikliğinin üstesinden gelmek için IC'lere tarihsel kontroller sağlamıştır. G-BA bu metodolojiyi kabul etti ve IC'nin sonuçlarının, genel sağkalımda gösterilen kazancın yalnızca metodolojik belirsizlikle açıklanabileceği olasılığını dışladığı sonucuna vardı. Bu nedenle, G-BA, sebelipaz alfa için ölçülemeyen bir ek fayda ipucu verdi. Bu, ek istisnai koşullar altında düzeltilmemiş bir IC'nin kabulüne bir örnektir.
Şekil 3. IC'lerin G-BA tarafından reddedilme nedenleri
Anahtar: ACT – uygun karşılaştırıcı tedavi; G-BA – Federal Ortak Komite; IC – dolaylı karşılaştırma; SmPC – ürün özelliklerinin özeti.
Son
Sonuç olarak, IC'lerin Alman AMNOG değerlendirmeleri çerçevesinde analizi, bu tür değerlendirmeler için gereken karmaşıklığı ve yüksek standartları vurgulamaktadır. G-BA tarafından belirlenen katı kriterler, sonuçların geçerliliğini ve güvenilirliğini sağlamak için şeffaf ve titiz metodolojik yaklaşımların gerekliliğini vurgulayarak, yalnızca sağlam ve metodolojik olarak sağlam IC'lerin kabul edilmesini sağlar. IC'lerin yalnızca küçük bir yüzdesi nihai olarak kabul edilse de, IC'ler savunmasız popülasyonlar gibi belirli terapötik bağlamlarda kritik kanıtlar sağlamaya devam edecektir.
Bulgular, belirli koşullar altında, özellikle etik düşünceler doğrudan kafa kafaya denemeleri engellediğinde ve nadir veya ciddi hastalıkları olan hastaların tedavisine öncelik verildiğinde, düzeltilmiş ve düzeltilmemiş karşılaştırmaların kabul edilebileceğini göstermektedir. Özetle ve HTA açısından, öncelikle RCT'lerin yürütülmesi için fizibilitenin dikkatlice değerlendirilmesi tavsiye edilir. Bir RCT'nin mümkün olmadığı durumlarda, IC'ler doğrudan karşılaştırmalı veri eksikliğini telafi etmek için uygun bir yöntemdir, ancak uygun bir metodolojinin seçimi kritik öneme sahiptir. Alman bağlamında kabul edilme olasılığını en üst düzeye çıkarmak için, G-BA'nın katı kriterlerine sıkı sıkıya bağlı kalmanız tavsiye edilir.
Yazarlar
Sağlık teknolojisi değerlendirmeleri (HTA'lar), yeni ilaçların sağlık sistemleri üzerindeki değerini ve etkisini belirlemek için gereklidir. Almanya'da AMNOG (İlaç Piyasasının Yeniden Düzenlenmesi Yasası) süreci, ilaç şirketlerinin yeni onaylanan ilaçların uygun bir karşılaştırıcı tedaviye (ACT) karşı tıbbi faydasını göstermesini gerektirir. Ek bir tıbbi fayda elde etmek için, veriler, değerlendirilen ilacın belirli bir eşiğin ötesinde ACT'ye göre bir avantajını göstermelidir. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler) kanıt için altın standart olsa da, doğrudan kafa kafaya karşılaştırmalar mümkün olmadığında dolaylı karşılaştırmalar (IC'ler) genellikle gerekli hale gelir.
Kaynak
-
Bucher HC, Guyatt GH, Griffith LE, et al. Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizinde doğrudan ve dolaylı tedavi karşılaştırmalarının sonuçları. J Clin Epidemiol. 1997; 50(6):683-691. https://dx.doi.org/10.1016/s0895-4356(97)00049-8
-
Federal Ortak Komite (G-BA). 2014. Frühe Nutzenbewertung: Beträchtlicher Zusatznutzen für Wirkstoff gegen chronische hepatitis C. Erişim tarihi: 31 Ekim 2024. https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/546/
-
Federal Ortak Komite (G-BA). 2017. -RL-XII Elbasvir-Grazoprevir. Erişim tarihi: 31 Ekim 2024. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4429/2017-06-15_AM-RL-XII_Elbasvir-Grazoprevir_D-268_TrG.pdf
-
Federal Ortak Komite (G-BA). 2021. -RL-XII Sebelipaz alfa. Erişim tarihi: 31 Ekim 2024. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-7570/2021-06-03_AM-RL-XII_Sebelipase-alfa_D-606_TrG.pdf
-
Federal Ortak Komite (G-BA). 2024. Fayda değerlendirmeleri veritabanı. Erişim tarihi: 31 Ekim 2024. https://www.g-ba.de/
-
Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Verimlilik Enstitüsü (IQWiG). 2023. Genel Yöntemler Sürüm 7.0. 19 Eylül 2023. 19 Eylül 2023 tarihinde kaynağından arşivlendi. https://www.iqwig.de/methoden/general-methods_version-7-0.pdf
-
Warmbold B, Scharrenbroich J, Teich K, Ingendoh-Tsakmakidis A, Löpmeier-Röh J, Kulp W. Alman AMNOG değerlendirmelerinde dolaylı karşılaştırmalar: inancı koruyun. Sunulduğu yer: ISPOR Yıllık Avrupa Kongresi; Barselona, İspanya; 2024.
Bu makale, bu yazının yazıldığı tarihte kamuya açık olan bilgilere (listelenen kaynaklara bakın) ve yazarların bu alandaki uzmanlığına dayanarak Cencora'nın konuya ilişkin anlayışını özetlemektedir. Makalede verilen tavsiyeler her durum için geçerli olmayabilir ve yasal tavsiye niteliğinde değildir; Okuyucular, tartışılan konularla ilgili kararlar verirken makaleye güvenmemelidir.
Cencora.com, web sitesinin İngilizce dışındaki dillerde okunmasına yardımcı olmak için otomatik çeviri hizmeti sunmaktadır. Bu çeviriler için doğru bir çeviri sağlamak için makul çabalar gösterilmiştir, ancak hiçbir otomatik çeviri mükemmel değildir ve insan çevirmenlerin yerini alması amaçlanmamıştır. Bu çeviriler, Cencora.com kullanıcılarına bir hizmet olarak sağlanmakta olup “olduğu gibi” sunulmaktadır. İngilizce'den başka bir dile yapılan bu çevirilerin doğruluğu, güvenilirliği veya hatasızlığı konusunda açık veya zımni hiçbir garanti verilmemektedir. Bazı içerikler (resimler, videolar, Flash vb.) çeviri yazılımının sınırlamaları nedeniyle doğru bir şekilde çevrilemeyebilir.
Bu içeriğin İngilizce'den başka bir dile çevrilmesinde ortaya çıkan tutarsızlıklar veya farklılıklar bağlayıcı değildir ve uyum, yaptırım veya başka herhangi bir amaç için yasal etkisi yoktur. Herhangi bir hata tespit ederseniz, lütfen bizimle iletişime geçin. Bu çevirilerde yer alan bilgilerin doğruluğuna ilişkin herhangi bir sorunuz olursa, lütfen sayfanın İngilizce sürümüne başvurun.