Videre med endringer i helsepolitikken i USA og EU: balansering av bærekraft, innovasjon og pasienttilgang i en tid med IRA og EUs HTA

Helsevesenet er ved et vendepunkt i USA og Europa, preget av innføringen av nye retningslinjer som tar sikte på å opprettholde bærekraften til helsevesenet samtidig som de balanserer innovasjon og sikrer pasienttilgang til essensielle medisiner. I USA er Inflation Reduction Act (IRA) satt til å innføre betydelige reformer som tar sikte på å kontrollere legemiddelpriser og redusere egenutgifter for pasienter. I Europa er EUs forordning om medisinsk teknologivurdering (HTA) i ferd med å bli stadig mer vedtatt for å effektivisere og effektivisere beslutningstaking for den kliniske verdien av nye medisinske teknologier. Men hva er implikasjonene av disse retningslinjene for interessenter, inkludert biofarmasøytiske selskaper, helsepersonell, betalere og pasienter? Hvordan kan disse interessentene gå videre og navigere i dette utviklende landskapet?

«I dag står vi i skjæringspunktet mellom helsepolitisk utvikling, der det å forstå implikasjonene av disse endringene er avgjørende. I dette raskt utviklende landskapet handler det ikke bare om å tilpasse seg; det handler om å forutse, legge strategier og til slutt ligge i forkant. Beslutningene vi tar i dag vil forme tilgangen til og leveringen av helsetjenester i årene som kommer.» Corey Ford, Cencora, ISPOR 2024

Disse kraftfulle ordene fra Corey Ford (Cencora, USA) satte scenen for den 60 minutter lange økten, 'Staying Ahead of the Curve: Navigating Policy Changes and Ensuring Patient Access in the Era of IRA and EU HTA' på ISPOR 2024, der eksperter ga en innsiktsfull diskusjon om kompleksiteten til disse to sentrale områdene. Sesjonen, som ble moderert av Ford, inkluderte Michael Drummond (University of York, Storbritannia), Casper Paardekooper (Vintura, en del av Cencora, Nederland) og Kimberly Westrich (National Pharmaceutical Council, USA) som diskuterte forviklingene, målene, tidslinjene og utfordringene knyttet til disse reformene.

Hensyn for interessenter i kjølvannet av IRA-implementering

Kimberly Westrich forklarte først tre komponenter som er inkludert i IRA knyttet til bestemmelser om prissetting av legemidler som delvis tar sikte på å forbedre noen av de økonomiske barrierene som pasienter står overfor:

1. Reformer av Medicare Part D-programmet – inkludert et tak på egenkostnader (OOP), kostnadsdeling for del D-vaksiner og en OOP-kostnad på $35 for insulin
2. Nye straffer for legemiddelprisøkninger som overgår inflasjonen – selskaper må betale en obligatorisk rabatt hvis legemiddelprisene øker raskere enn inflasjonen for visse legemidler i del B og del D
3. Medicare Drug Price Negotiation Program – Medicare for å forhandle prisene for visse enkeltkilde-merkenavn Medicare Part B og Part D legemidler direkte med selskaper

Westrich delte flere bekymringer knyttet til implementeringen av disse bestemmelsene, som allerede er i gang. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) beveger seg "for fullt" til tross for en reell mangel på klarhet i veiledningen for interessenter, som går inn i "ukjent territorium". Som mange har proklamert, kan dette føre til flere utilsiktede konsekvenser, som Westrich skisserte.

For det første kan CMS velge kvalifiserte reseptbelagte legemidler med små molekyler for Medicare-legemiddelprisforhandlinger så tidlig som 7 år etter at FDA godkjenner dem. Denne timingen kan motvirke forskning etter godkjenning (spesielt bevis [RWE] fra den virkelige verden) og potensielt begrense fremtidig innovasjon, noe som vekker bekymring for reduserte indikasjoner for småmolekylære legemidler. En annen bekymring er knyttet til pasienttilgang til medisiner, noe som potensielt kan føre til forsinkelser for sårbare befolkninger i å få nødvendige behandlinger. I tillegg kan det være en økning i utnyttelsesstyring av betalere, noe som gjenspeiler de negative insentivene skapt av det skiftende økonomiske ansvaret. Til slutt er det en bekymring angående pasientopplevelsen og hvordan pasientpreferanser innlemmes i beslutningstaking i helsevesenet. I utgangspunktet, under begynnelsen av Medicare-legemiddelprisforhandlingene, var det mangel på betydelig pasientengasjement til tross for "lytteøktene". Det er en betydelig mulighet til å forbedre prosessen fremover og prioritere pasientinvolvering, men hvordan CMS vil inkorporere pasientopplevelsesdata og pasientpreferanser i evalueringer er fortsatt uklart.

Forstå EUs metodevurdering og den felles kliniskevurderingen

Michael Drummond, en allment anerkjent tankeleder på feltet, ga publikum bakgrunn for felles klinisk vurdering (JCA) i EU. EUs HTA-forordning, som ble vedtatt av Europaparlamentet og Rådet for Den europeiske union i januar 2022, omfatter to viktige tiltak som tar sikte på å reformere HTA-prosessene i EU, ved å inkludere felles vitenskapelige konsultasjoner sammen med JCA. JCA, som gjennomføres parallelt med EMAs markedsføringstillatelse, adresserer ulike evidensbehov i HTA kontra markedsføringsgodkjenning, og tar sikte på å harmonisere prosesser i hele EU, unngå dobbeltarbeid og fremskynde pasienttilgang, spesielt i mindre aktive HTA-medlemsland. Drummond understreket JCAs fokus på komparativ effektivitet, mens prissetting og verdivurdering fortsatt er de enkelte medlemslandenes ansvar.

For tiden er JCA i forberedelsesfasen, med medlemsstatens koordineringsgruppe for HTA (HTACG), bestående av ett medlem fra hvert EU-land, som har i oppgave å formell og metodisk veiledning, samt danne et interessentnettverk. 12. januar 2025 markerer den obligatoriske implementeringen av JCA for nye onkologiske legemidler og ATMP-er, og går over til sjeldne legemidler i 2028, og alle legemidler og noen høyrisikomedisinske enheter fra 2030.

Drummond støttet generelt JCA-komponenten i EU-forordningen, men fremhevet i likhet med Westrich flere utfordringer for biofarmasøytiske selskaper med å implementere endringene. JCA inkluderer flere utfordrende tidslinjer, inkludert behovet for å publisere utkast til JCA-rapporter innen 30 dager etter markedsføringstillatelse fra EU-kommisjonen (EC). Selskaper vil bare ha opptil 100 dager mellom bekreftelse av populasjon, intervensjon, komparator(er) og utfallsrammeverk (PICO) som brukes til å definere omfanget av JCA og innsending av dossier. Det forventede mangfoldet av PICO-er fra de 27 medlemslandene i EU forventes også å føre til tidlig utarbeidelse av nødvendige statistiske analyser. Drummond bemerket også at det var en følelse av minimalt engasjement i prosessen, tilskrevet produsentenes begrensede involvering i omfangsprosessen, som bare besto av et "forklaringsmøte". I tillegg har det ikke vært noen deling av individuelle medlemslands PICO-krav, og det er fortsatt uklart hvordan pasient- og kliniske organisasjoner vil delta. Det er også en utfordring for bedrifter med høy åpenhet i prosessen, spesielt når det gjelder deling av produsentmaterialer. Denne etterspørselen økes av den stramme tidsrammen på bare 7 dager som er avsatt til faktasjekking av rapporten og redigering av all kommersielt sensitiv informasjon før publisering i den offentlige rapporten. Videre er prosessen for å utfordre publisering av konfidensielt materiale fortsatt uklar.

Tilpasning av hovedmålene for helsepolitikkenihele Europa

Med utgangspunkt i denne innsikten diskuterte Casper Paardekooper hovedmålene for EUs metodevurdering sammen med annen strategisk helsepolitisk utvikling i Europa, inkludert revisjonen av EUs generelle legemiddellovgivning (GPL). Europaparlamentet vedtok GPL-reformforslag i april 2024, og markerte den første store overhalingen av EUs legemiddelregelverk på over to tiår. Paardekooper fremhevet koblingene mellom EUs HTA og GPL-reformen, og bemerket deres felles mål om å forbedre pasienttilgangen til innovative legemidler, fremme regional solidaritet og akselerere tilgjengeligheten av nye legemidler i Europa.

«En pasient i Bulgaria bør ikke være annerledes enn en pasient i Tyskland. De bør alle ha lik og rettidig tilgang til innovative medisiner.» Casper Paardekooper, Vintura, en del av Cencora, ISPOR 2024

Begge retningslinjene er også knyttet sammen av deres krevende tidslinjer. Michael Drummond forklarte at JCA må publiseres innen 30 dager etter EF-markedsføringstillatelse. På samme måte foreslår GPL-reformen å redusere tidslinjen for EMA-godkjenning fra 210 til 180 dager, noe som krever raskere tiltak fra både vurderere og selskaper.

Paardeko-operengjentok Drummonds støtte til JCA, spesielt til fordel for land med mindre etablerte HTA-prosesser. Han fremhevet at dette initiativet har fått flere land, inkludert Spania, til å gjennomgå sine lokale HTA-prosedyrer. I tillegg bemerket han en økende trend med samarbeid på tvers av land, for eksempel økonomiske vurderinger fra nordiske land, noe som indikerer en potensiell bevegelse mot mer sentraliserte økonomiske vurderinger og forhandlinger i Europa.

Strategier for å lindre de utilsiktede konsekvensene av IRA-implementering

Kimberly Westrich tilbød tre tilnærminger til CMS for å dempe eventuelle utilsiktede konsekvenser:

1. Forbedre åpenheten for å gi flere detaljer om hvordan informasjon vil bli brukt av CMS
2. Dra nytte av erfaringer fra andre byråer, HTA-organer og forskningssamarbeid som tidligere har kjempet med disse problemene
3. Formaliser pasientengasjementsprosessen for å sikre at pasientprioriteringer integreres effektivt i implementeringsprosessen, noe som gir en meningsfull innvirkning på beslutningstaking

Corey Ford ga det biofarmasøytiske perspektivet, og foreslo hvordan selskaper kan overvinne disse utfordringene fra et kort- og langsiktig ståsted. For de selskapene med legemidler valgt ut for Medicare-legemiddelprisforhandlinger, har de bare 1 måned på seg til å sende inn data til CMS, inkludert detaljert informasjon om legemiddeldosering, priser, FoU-kostnader og sammenligninger med terapeutiske alternativer. Eksisterende medisinsk kommunikasjon, for eksempel AMCP-dossierer, bør utnyttes i stedet for å «finne opp hjulet på nytt». Ford uttrykte håp om at når CMS publiserer de forhandlede prisene for de 10 legemidlene som er valgt ut for Medicare-legemiddelprisforhandlinger i september 2024, vil verdifull innsikt oppnås for fremtidige forhandlinger.

Ford understreket viktigheten av at selskaper analyserer sine prekliniske og tidlige utviklingsprodukter for å forstå IRAs innvirkning på innovasjon og rørledninger. Han foreslo å ta opp nøkkelspørsmål om hvilke indikasjoner og pasientpopulasjoner man skal forfølge og hvilke geografier man skal fokusere på, med tanke på det betydelige statlige prispresset som nå er utbredt i USA, som de i EU. Å gjennomføre disse analysene og netto nåverdivurderinger er avgjørende for å ta informerte langsiktige beslutninger om pipelinefokus.

Ford understreket at, i tillegg til Medicare-legemiddelprisforhandlinger, fortjener reformer av Medicare Part D-programmet også oppmerksomhet på grunn av deres potensielle implikasjoner. Han bemerket at disse reformene kan øke det økonomiske ansvaret for del D-planer, og intensivere markedskonkurransen. Følgelig må produkter, spesielt de utenfor beskyttede klasser, tydelig demonstrere sin verdi for å skille seg ut. Å engasjere betalere effektivt, både personlig og gjennom robuste plattformer som viser verdimeldinger, har blitt stadig viktigere siden pandemien. Videre understreket han viktigheten av å vurdere det potensielle behovet for et pasientstøtteprogram innenfor del D-redesignet, siden mange pasienthjelpeprogrammer er en betydelig del av det. Revurdering av støttekriterier er avgjørende for å sikre at pasienter får tilstrekkelig hjelp.

Kimberly Westrich fremhevet noe av forskningen fra National Pharmaceutical Council, som fant at del D-redesign kan resultere i at planer i økende grad implementerer krav til utnyttelsesstyring, noe som strider mot intensjonen om å gi større pasienttilgang til behandlinger. Westrich bemerket at i det oppdaterte utkastet til veiledning publisert av CMS i begynnelsen av mai 2024, reviderte CMS språket sitt for å indikere at de overvåker noen av disse potensielle implikasjonene.

Hensyn for interessenter i forutsigelsen av EUs metodevurdering og deres paralleller til IRA

I likhet med IRA forklarte Michael Drummond at EUs HTA er en komplisert prosess for interessenter å kjempe med, spesielt med tanke på at det er 27 medlemsland i EU som bestemmer seg for markedsadgang for et produkt. Det første spørsmålet er hvordan medlemsstatene vil reagere på JCA. Noen kan akseptere det som den beste tolkningen av klinisk bevis og gå videre til markedstilgangsforhandlinger med selskaper; Andre kan imidlertid være uenige i bevisene i vurderingen og foretrekke å fokusere for eksempel kun på direkte kliniske sammenligninger, eller utforske effekter i forskjellige pasientpopulasjoner, noe som muligens kan føre til ytterligere innsats fra selskaper.

En annen bekymring er hvilke faktorer som fremskynder eller hindrer markedsadgang. En mer strømlinjeformet og harmonisert klinisk vurdering kan akselerere tilgangen, spesielt i land som mangler HTA-kapasitet. Den primære barrieren i mange land er imidlertid økonomiske begrensninger. Det er urealistisk å forvente at et lavt BNP per innbygger skal matche tilgangsnivåene til en rikere nasjon som Tyskland. EU vurderer disse spørsmålene. Selv om JCA kanskje ikke skader pasienttilgangen, er effektiviteten i å fremskynde den betydelig usikker.

Casper Paardekooper fremhevet to tilleggsfaktorer som interessenter må vurdere, og trekker paralleller til utfordringer fra IRA. Han påpekte at mens intervensjonen og populasjonene i PICO-er er veldefinerte, er komparatorene og resultatene ofte ikke det. RWE kan brukes til å avklare disse aspektene uten behov for ytterligere forskning, og dermed redusere databyrden for selskaper som må fremlegge bevis på behandlingsveier i forskjellige land for JCA-dossieret. Paardekooper foreslo at både lokale land og HTACG burde begynne å akseptere mer RWE for å lette denne prosessen. Han gjentok Drummonds bekymring for potensiell duplisering av innsats, og understreket viktigheten av at selskaper tidlig engasjerer seg med lokale tilknyttede selskaper og HTA-organer for å sikre aksept av JCA i beslutninger om markedstilgang. I tillegg understreket han viktigheten av tidlig engasjement med pasient- og kliniske organisasjoner, ettersom selskaper ikke kan samhandle direkte med europeiske vurderere. Bedrifter må jobbe gjennom lokale enheter og HTA-organer for å forstå landskapet bedre.

Indirekte påvirkning av EUs MTV på markedets attraktivitet i Europa de neste 10 årene

Casper Paardekooper uttrykte håp om fortsatt samarbeid på tvers av land de neste 10 årene, inkludert felles økonomiske vurderinger og forhandlinger. Han pekte på eksisterende initiativer som FINOSE, et HTA-samarbeidsnettverk mellom Fimea (Finland), NoMA (Norge) og TLV (Sverige), som tegn på dette potensialet. Paardekooper erkjente imidlertid at en enkelt prisforhandling over hele Europa er usannsynlig på grunn av ulikt BNP-nivå mellom land. Han foreslo at EFPIAs forslag om et aksjebasert prisrammeverk, som tar sikte på å sikre at land med lavere økonomiske midler betaler mindre for medisiner, kan være en løsning.

Spørsmål og svar – Hvor viktige er pasientgrupper i IRA?

Corey Ford understreket den avgjørende rollen selskaper spiller i samarbeidet med pasientgrupper for å sikre at pasienter blir hørt gjennom hele prosessen, spesielt gitt mangelen på bevissthet om del D-redesignet. En Kaiser-meningsmåling fant at bare 23 % av amerikanerne visste om egenandelen. Pasientgrupper vil være nøkkelen til å utdanne pasienter, og biofarmasøytiske selskaper bør støtte denne innsatsen gjennom sine pasientstøtteprogrammer. Samarbeid med disse gruppene er viktig, siden de best forstår pasientenes behov og effektivt kan kommunisere med dem.

Spørsmål og svar – Kan det være en ringvirkning av IRA på europeiske priser, og EUs HTA på USA?

Michael Drummond bemerket at med IRA ville penger bli tatt ut av systemet, noe som reiste spørsmålet om hvordan de ville bli hentet inn. Han antydet at en mulighet var en endring i prispolitikken i Europa. Han forutså at flere europeiske jurisdiksjoner sto overfor utfordringer på grunn av ulike krav fra internasjonale selskaper. Dette kan føre til høyere priser eller et begrenset utvalg av legemidler for spesifikke pasientpopulasjoner. Drummond mente at uløste kostnadsproblemer i USA ville få negative konsekvenser for Europa.

Dette ble gjentatt av Casper Paardekooper, som uttalte at prispresset i Europa allerede er betydelig, noe som gjør det utfordrende å øke prisene ytterligere. Han uttrykte også skepsis til muligheten for å øke prisene globalt, med tanke på dagens landskap.

Både Kimberly Westrich og Corey Ford erkjente potensialet for en "ringvirkning" innen den kommersielle forsikringssektoren i USA, noe som er vanskelig å forutsi med sikkerhet.

«Vi har dette ulike systemet her i USA, og det er så mange mennesker som fokuserer på hva som skjer i regjeringen og hva det kommer til å bety for den kommersielle sektoren. Jeg har ikke en krystallkule. Jeg vil gjerne vite hva som kommer til å skje i Europa. Det blir interessant å se hvor vi er på denne tiden neste år.» Kimberly Westrich, Nasjonalt farmasøytisk råd, ISPOR 2024

Michael Drummond foreslo at det å generere bevis for å rettferdiggjøre verdi er beslektet med HTA. Han spurte:

«Jeg lurer bare på om CMS snubler nedover veien her uten å forstå hva de endelige konsekvensene er? Jeg tror det er koblingen i den forstand at Europa, med rette eller urette, utvikler en ganske streng HTA-kultur, men om den vil overføres tilbake til USA er ukjent.» Michael Drummond, Universitetet i York, ISPOR 2024

Spørsmål og svar – Hva er effekten av IRA på RWE-generering?

Kimberly Westrich fremhevet både økningen og fallet i potensialet for RWE. Forhandlingstidslinjen, vanligvis satt til 7 år, kan forstyrre RWE-generering ettersom mye av det historisk sett skjer etter denne tidsrammen. Dette kan avkorte forskningsmuligheter og resultere i færre oppfølgingsindikasjoner. Til tross for potensielle insentiver for RWE-forskning, avgjørende for å demonstrere verdi, kan andre faktorer stoppe eller begrense den for tidlig.

Spørsmål og svar – Forventes det at vi vurderer PICO-kriteriene for alle de 27 landene i innsendingsprosessen, eller vil det bli etablert et standardisert PICO-kriterium først? Med andre ord, vil tilnærmingen være standardisert først og deretter regionbasert, eller vil den være regionbasert fra begynnelsen av innsendingen?

Michael Drummond gjentok de endelige målene til JCA: å hjelpe de landene med begrensede HTA-evner og å forbedre pasienttilgangen. Selv om det kan være en sammenblanding mellom tilgang og HTA-evne, har EU som mål å sikre at alle medlemsstater har tilgang til pålitelig dokumentasjon på produkteffektivitet. Ambisjonen er å dekke alle regioner i PICO-ene, men dette kan ikke resultere i 27 PICO-er. Ulike metoder for kvantitativ kunnskapssyntese kan være nødvendig, for eksempel indirekte behandlingssammenligninger. Til tross for innledende utfordringer er det en kollektiv vilje til å få prosessen til å fungere effektivt i EU.

Casper Paardekooper understreket tvetydigheten i prioriteringen av PICO-ene. Han presiserte at under den innledende prosessen planla EUnetHTA å adressere bare tre til fem PICO-er på grunn av tidsbegrensninger; det er imidlertid ikke mulig å adressere alle individuelle PICOer innenfor de gitte tidsrammene. Paardekooper uttrykte håp om rask avklaring i denne saken.

Spørsmål og svar – Hva er de potensielle implikasjonene av IRA på FoU?

Både Kimberly Westrich og Corey Ford uttalte at det var for tidlig å gjøre en endelig vurdering, selv om innsikt fra resultatrapporter tyder på en nedgang. Casper Paardekooper fremhevet at med mindre effektiviteten i FoU forbedres for å kompensere for fallende inntekter, vil FoU-budsjettene lide negative konsekvenser.

«Vi har diskutert viktigheten av tilpasning og samarbeid, kraften i datadrevet innsikt og nødvendigheten av å forberede seg på det utviklende helselandskapet. Når vi navigerer i disse endringene, er det klart at det å ligge i forkant ikke bare er målet, det er en nødvendighet for å sikre pasienttilgang og drive innovasjon.» Corey Ford, Cencora, ISPOR 2024