Portare avanti i cambiamenti delle politiche sanitarie degli Stati Uniti e dell'UE: bilanciare sostenibilità, innovazione e accesso dei pazienti nell'era dell'IRA e dell'HTA dell'UE

L'assistenza sanitaria si trova a un punto di svolta negli Stati Uniti e in Europa, caratterizzato dall'introduzione di nuove politiche volte a mantenere la sostenibilità dei sistemi sanitari, bilanciando al contempo l'innovazione e garantendo l'accesso dei pazienti ai farmaci essenziali. Negli Stati Uniti, l'Inflation Reduction Act (IRA) introdurrà riforme significative volte a controllare i prezzi dei farmaci e a ridurre le spese vive per i pazienti. Nel frattempo, in Europa, il regolamento UE sulla valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA) sta per essere adottato in misura crescente per semplificare e migliorare l'efficienza del processo decisionale per il valore clinico delle nuove tecnologie sanitarie. Ma quali sono le implicazioni di queste politiche per le parti interessate, comprese le aziende biofarmaceutiche, i fornitori di servizi sanitari, i soggetti pagatori e i pazienti? In che modo questi stakeholder possono andare avanti e navigare in questo panorama in evoluzione?

"Oggi ci troviamo all'intersezione dell'evoluzione delle politiche sanitarie, dove la comprensione delle implicazioni di questi cambiamenti è fondamentale. In questo panorama in rapida evoluzione, non si tratta solo di adattarsi; Si tratta di anticipare, elaborare strategie e, in ultima analisi, stare al passo con i tempi. Le decisioni che prendiamo oggi modelleranno l'accesso e la fornitura di assistenza sanitaria per gli anni a venire". Corey Ford, Cencora, ISPOR 2024

Queste potenti parole di Corey Ford (Cencora, USA) hanno preparato la scena per la sessione di 60 minuti, "Staying Ahead of the Curve: Navigare tra i cambiamenti politici e garantire l'accesso dei pazienti nell'era dell'IRA e dell'HTA dell'UE" all'ISPOR 2024, dove gli esperti hanno offerto una discussione approfondita sulle complessità di queste due aree fondamentali. Moderata da Ford, la sessione ha visto la partecipazione di Michael Drummond (Università di York, Regno Unito), Casper Paardekooper (Vintura, parte di Cencora, Paesi Bassi) e Kimberly Westrich (National Pharmaceutical Council, USA) che hanno discusso le complessità, gli obiettivi, le tempistiche e le sfide associate a queste riforme.

Considerazioni per le parti interessate sulla scia dell'implementazione dell'IRA

Parlando in primo luogo, Kimberly Westrich ha spiegato tre componenti incluse nell'IRA relative alle disposizioni sui prezzi dei farmaci che mirano, in parte, a migliorare alcune delle barriere finanziarie che i pazienti stanno affrontando:

1. Riforme al programma Medicare Parte D, tra cui un tetto ai costi vivi (OOP), la condivisione dei costi per i vaccini della Parte D e un costo OOP di $ 35 per l'insulina
2. Nuove sanzioni per gli aumenti dei prezzi dei farmaci che superano l'inflazione : le aziende devono pagare uno sconto obbligatorio se i prezzi dei farmaci aumentano più rapidamente dell'inflazione per alcuni farmaci della Parte B e della Parte D
3. Programma di negoziazione dei prezzi dei farmaci Medicare - Medicare negozierà i prezzi per alcuni farmaci di marca Medicare Parte B e Parte D direttamente con le aziende

Westrich ha condiviso diverse preoccupazioni relative all'attuazione di queste disposizioni, che sono già in corso. I Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) si stanno muovendo "a tutto vapore" nonostante una reale mancanza di chiarezza nelle linee guida per le parti interessate, che stanno entrando in un "territorio inesplorato". Come molti hanno proclamato, questo potrebbe portare a diverse conseguenze indesiderate, che Westrich ha delineato.

In primo luogo, CMS può selezionare i farmaci da prescrizione a piccole molecole idonei per la negoziazione dei prezzi dei farmaci Medicare già 7 anni dopo l'approvazione da parte della FDA. Questa tempistica può scoraggiare la ricerca sui risultati post-approvazione (in particolare le prove [RWE] del mondo reale) e potenzialmente limitare l'innovazione futura, sollevando preoccupazioni sulla riduzione delle indicazioni per i farmaci a piccole molecole. Un'altra preoccupazione riguarda l'accesso dei pazienti ai farmaci, con possibili ritardi per le popolazioni vulnerabili nell'ottenere i trattamenti necessari. Inoltre, potrebbe verificarsi un aumento della gestione dell'utilizzo da parte dei soggetti pagatori, riflettendo gli incentivi negativi creati dalle mutevoli responsabilità finanziarie. Infine, c'è una preoccupazione per quanto riguarda l'esperienza del paziente e il modo in cui le preferenze del paziente sono incorporate nel processo decisionale sanitario. Inizialmente, durante l'inizio della negoziazione dei prezzi dei farmaci Medicare, c'era una mancanza di coinvolgimento sostanziale dei pazienti nonostante le "sessioni di ascolto". C'è un'opportunità significativa per migliorare il processo in avanti e dare priorità al coinvolgimento dei pazienti, ma non è ancora chiaro come il CMS incorporerà i dati dell'esperienza dei pazienti e le preferenze dei pazienti nelle valutazioni.

Comprendere la valutazione delle tecnologie sanitarie dell'UE e la valutazione clinicacongiunta

Michael Drummond, un leader di pensiero ampiamente riconosciuto nel settore, ha fornito al pubblico informazioni di base sulla valutazione clinica congiunta (JCA) nell'UE. Emanato dal Parlamento europeo e dal Consiglio dell'UE nel gennaio 2022, il regolamento HTA dell'UE comprende due misure chiave volte a riformare i processi di HTA nell'UE, integrando consultazioni scientifiche congiunte insieme all'ICE. La JCA, condotta in parallelo con l'autorizzazione all'immissione in commercio dell'EMA, affronta le diverse esigenze di evidenza nell'HTA rispetto all'approvazione all'immissione in commercio, con l'obiettivo di armonizzare i processi in tutta l'UE, evitare sforzi duplicati e accelerare l'accesso dei pazienti, soprattutto negli Stati membri dell'HTA meno attivi. Drummond ha sottolineato l'attenzione della JCA sull'efficacia comparativa, mentre i prezzi e la valutazione del valore rimangono responsabilità dei singoli Stati membri.

Attualmente la JCA è in fase di preparazione, con il gruppo di coordinamento degli Stati membri in materia di HTA (HTACG), composto da un membro per ciascun paese dell'UE, incaricato di fornire orientamenti formali e metodologici, nonché di formare una rete di portatori di interessi. Il 12 gennaio 2025 segna l'implementazione obbligatoria della JCA per i nuovi farmaci oncologici e ATMP, passando ai farmaci orfani nel 2028 e a tutti i farmaci e alcuni dispositivi medici ad alto rischio dal 2030.

Drummond è stato generalmente favorevole alla componente JCA del regolamento dell'UE, ma, come Westrich, ha evidenziato diverse sfide per le aziende biofarmaceutiche nell'attuazione dei cambiamenti. La JCA prevede diverse tempistiche impegnative, tra cui la necessità di pubblicare le bozze delle relazioni JCA entro 30 giorni dall'autorizzazione all'immissione in commercio della Commissione europea (CE). Le aziende avranno a disposizione solo fino a 100 giorni tra la conferma della popolazione, l'intervento, i comparatori e i risultati (PICO) utilizzati per definire l'ambito della JCA e la presentazione del fascicolo. Si prevede inoltre che la prevista molteplicità di PICO provenienti dai 27 Stati membri dell'UE indurrà a preparare tempestivamente le analisi statistiche richieste. Drummond ha anche osservato che c'era un senso di coinvolgimento minimo nel processo, attribuito al limitato coinvolgimento dei produttori nel processo di definizione dell'ambito, che consisteva solo in un incontro "esplicativo". Inoltre, non c'è stata alcuna condivisione dei requisiti PICO dei singoli Stati membri e non è chiaro come parteciperanno le organizzazioni di pazienti e cliniche. C'è anche una sfida per le aziende per un'elevata trasparenza nel processo, in particolare per quanto riguarda la condivisione dei materiali dei produttori. Questa domanda è aumentata dai tempi stretti di soli 7 giorni assegnati per la verifica dei fatti del rapporto e la redazione di qualsiasi informazione commercialmente sensibile prima della pubblicazione nel rapporto pubblico. Inoltre, la procedura per contestare la pubblicazione di materiale riservato rimane poco chiara.

Allineare gli obiettivi chiave delle politichesanitarie in tutta Europa

Sulla base di queste intuizioni, Casper Paardekooper ha discusso gli obiettivi chiave dell'HTA dell'UE insieme ad altri sviluppi strategici della politica sanitaria in Europa, tra cui la revisione della legislazione farmaceutica generale (GPL) dell'UE. Il Parlamento europeo ha adottato le proposte di riforma della GPL nell'aprile 2024, segnando la prima importante revisione del contesto normativo dei farmaci dell'UE in oltre due decenni. Paardekooper ha evidenziato i legami tra l'HTA dell'UE e la riforma della GPL, sottolineando i loro obiettivi condivisi di migliorare l'accesso dei pazienti ai farmaci innovativi, promuovere la solidarietà regionale e accelerare la disponibilità di nuovi farmaci in Europa.

"Un paziente in Bulgaria non dovrebbe essere diverso da un paziente in Germania. Tutti dovrebbero avere un accesso equo e tempestivo ai farmaci innovativi". Casper Paardekooper, Vintura, parte di Cencora, ISPOR 2024

Entrambe le politiche sono anche legate da tempistiche impegnative. Michael Drummond ha spiegato che la JCA deve essere pubblicata entro 30 giorni dall'autorizzazione all'immissione in commercio CE. Allo stesso modo, la riforma della GPL propone di ridurre la tempistica di approvazione dell'EMA da 210 a 180 giorni, rendendo necessarie azioni più rapide sia da parte dei valutatori che delle aziende.

Paardekoha fatto eco al sostegno di Drummond alla JCA, a vantaggio in particolare dei paesi con processi HTA meno consolidati. Ha sottolineato che questa iniziativa ha spinto diversi paesi, tra cui la Spagna, a rivedere le loro procedure HTA locali. Inoltre, ha notato una crescente tendenza alle collaborazioni tra paesi, come le valutazioni economiche da parte dei paesi nordici, indicando un potenziale spostamento verso valutazioni economiche e negoziati più centralizzati in Europa.

Strategie per alleviare le conseguenze indesiderate dell'implementazione dell'IRA

Kimberly Westrich ha offerto tre approcci al CMS per mitigare eventuali conseguenze indesiderate:

1. Migliorare la trasparenza per fornire maggiori dettagli su come le informazioni verranno utilizzate dal CMS
2. Sfrutta le lezioni apprese da altre agenzie, organismi HTA e collaborazioni di ricerca che hanno già affrontato questi problemi in precedenza
3. Formalizzare il processo di coinvolgimento del paziente per garantire che le priorità del paziente siano efficacemente integrate nel processo di implementazione, con un impatto significativo sul processo decisionale

Corey Ford ha fornito il punto di vista biofarmaceutico, suggerendo come le aziende possono superare queste sfide da un punto di vista a breve e lungo termine. Per le aziende con farmaci selezionati per la negoziazione dei prezzi dei farmaci Medicare, hanno solo 1 mese per inviare i dati al CMS, comprese informazioni dettagliate sul dosaggio dei farmaci, sui prezzi, sui costi di ricerca e sviluppo e sui confronti con le alternative terapeutiche. Le comunicazioni mediche esistenti, come i dossier AMCP, dovrebbero essere sfruttate piuttosto che "reinventare la ruota". Ford ha espresso la speranza che, una volta che CMS pubblicherà i prezzi negoziati per i 10 farmaci selezionati per la negoziazione dei prezzi dei farmaci Medicare nel settembre 2024, si otterranno preziose informazioni per le negoziazioni future.

Ford ha sottolineato l'importanza che le aziende analizzino i loro prodotti preclinici e di sviluppo precoce per comprendere l'impatto dell'IRA sull'innovazione e sulle pipeline. Ha suggerito di affrontare le domande chiave su quali indicazioni e popolazioni di pazienti perseguire e su quali aree geografiche concentrarsi, considerando le significative pressioni sui prezzi dei governi ora prevalenti negli Stati Uniti, come quelle nell'UE. Condurre queste analisi e valutazioni del valore attuale netto è fondamentale per prendere decisioni informate a lungo termine sull'obiettivo della pipeline.

Ford ha sottolineato che, oltre ai negoziati sui prezzi dei farmaci Medicare, anche le riforme del programma Medicare Parte D meritano attenzione a causa delle loro potenziali implicazioni. Ha osservato che queste riforme potrebbero aumentare le passività finanziarie per i piani della Parte D, intensificando la concorrenza sul mercato. Di conseguenza, i prodotti, soprattutto quelli al di fuori delle categorie protette, devono dimostrare chiaramente il loro valore per distinguersi. Coinvolgere i soggetti pagatori in modo efficace, sia di persona che attraverso solide piattaforme che mostrano messaggi di valore, è diventato sempre più importante dopo la pandemia. Inoltre, ha sottolineato l'importanza di considerare la potenziale necessità di un programma di supporto al paziente all'interno della riprogettazione della Parte D, poiché molti programmi di assistenza al paziente ne sono una parte significativa. Rivalutare i criteri di supporto è fondamentale per garantire che i pazienti ricevano un'assistenza adeguata.

Kimberly Westrich ha evidenziato alcune delle ricerche del National Pharmaceutical Council, che hanno rilevato che la riprogettazione della Parte D potrebbe portare a piani che implementano sempre più requisiti di gestione dell'utilizzo, il che è in contrasto con l'intenzione di fornire un maggiore accesso dei pazienti ai trattamenti. Westrich ha osservato che nella bozza di guida aggiornata pubblicata da CMS all'inizio di maggio 2024, CMS ha rivisto il proprio linguaggio per indicare che sta monitorando alcune di queste potenziali implicazioni.

Considerazioni per le parti interessate nell'anticipare la valutazione delle tecnologie sanitarie dell'UE e i loro parallelismi con l'IRA

Come l'IRA, Michael Drummond ha spiegato che la valutazione delle tecnologie sanitarie dell'UE è un processo complicato da affrontare per le parti interessate, in particolare con 27 Stati membri nell'UE che decidono in merito all'accesso al mercato di un prodotto. La prima questione riguarda il modo in cui gli Stati membri risponderanno all'accordo sull'occupazione comune. Alcuni potrebbero accettarla come la migliore interpretazione delle evidenze cliniche e procedere a negoziati di accesso al mercato con le aziende; Tuttavia, altri potrebbero non essere d'accordo con le evidenze contenute nella valutazione e preferire concentrarsi, ad esempio, solo su confronti clinici testa a testa o sull'esplorazione degli effetti in diverse popolazioni di pazienti, con la possibile necessità di ulteriori sforzi da parte delle aziende.

Un'altra preoccupazione riguarda i fattori che accelerano o ostacolano l'accesso al mercato. Una valutazione clinica più snella e armonizzata potrebbe accelerare l'accesso, soprattutto nei paesi che non dispongono di capacità di valutazione delle tecnologie sanitarie; Tuttavia, l'ostacolo principale in molti paesi sono i vincoli finanziari. Non è realistico aspettarsi che un paese con un PIL pro capite basso corrisponda ai livelli di accesso di una nazione più ricca come la Germania. L'UE sta esaminando tali questioni. Sebbene il JCA non possa danneggiare l'accesso dei pazienti, la sua efficacia nel velocizzarlo in modo significativo rimane incerta.

Casper Paardekooper ha evidenziato due ulteriori fattori che le parti interessate devono considerare, tracciando parallelismi con le sfide poste dall'IRA. Ha sottolineato che mentre l'intervento e le popolazioni nei PICO sono ben definiti, i comparatori e i risultati spesso non lo sono. Le RWE possono essere utilizzate per chiarire questi aspetti senza la necessità di ulteriori ricerche, riducendo così l'onere dei dati per le aziende che devono fornire prove dei percorsi di trattamento in vari paesi per il dossier JCA. Paardekooper ha suggerito che sia i paesi locali che l'HTACG dovrebbero iniziare ad accettare più RWE per facilitare questo processo. Ha fatto eco alla preoccupazione di Drummond per la potenziale duplicazione degli sforzi, sottolineando l'importanza che le aziende si impegnino in anticipo con le affiliate locali e gli organismi HTA per garantire l'accettazione della JCA nelle decisioni di accesso al mercato. Inoltre, ha sottolineato l'importanza di un impegno tempestivo con le organizzazioni cliniche e dei pazienti, poiché le aziende non possono interagire direttamente con i valutatori europei. Le aziende devono lavorare attraverso gli enti locali e gli organismi HTA per comprendere meglio il panorama.

Influenze indirette dell'HTA dell'UE sull'attrattiva del mercato in Europa nei prossimi 10 anni

Casper Paardekooper ha espresso la speranza di continuare le collaborazioni tra i paesi nei prossimi 10 anni, comprese valutazioni economiche congiunte e negoziati. Ha indicato le iniziative esistenti come FINOSE, una rete di collaborazione HTA tra Fimea (Finlandia), NoMA (Norvegia) e TLV (Svezia), come segni di questo potenziale. Tuttavia, Paardekooper ha riconosciuto che un negoziato unico sui prezzi in tutta Europa è improbabile a causa dei diversi livelli di PIL tra i paesi. Ha suggerito che la proposta dell'EFPIA per un quadro di prezzi differenziati basato sull'equità, che mira a garantire che i paesi con minori mezzi economici paghino meno per i medicinali, potrebbe essere una soluzione.

Q&A – Quanto sono importanti i gruppi di difesa dei pazienti nell'IRA?

Corey Ford ha sottolineato il ruolo cruciale delle aziende nel collaborare con i gruppi di difesa dei pazienti per garantire che i pazienti siano ascoltati durante tutto il processo, soprattutto data la mancanza di consapevolezza sulla riprogettazione della Parte D. Un sondaggio del Kaiser ha rilevato che solo il 23% degli americani conosceva il tappo di tasca propria. I gruppi di difesa dei pazienti saranno fondamentali per educare i pazienti e le aziende biofarmaceutiche dovrebbero sostenere questo sforzo attraverso i loro programmi di supporto ai pazienti. La collaborazione con questi gruppi è essenziale, in quanto comprendono al meglio le esigenze dei pazienti e possono comunicare efficacemente con loro.

Domande e risposte – Potrebbe esserci un effetto di ricaduta dell'IRA sui prezzi europei e dell'HTA dell'UE sugli Stati Uniti?

Michael Drummond ha osservato che con l'IRA, il denaro sarebbe stato tolto dal sistema, sollevando la questione di come sarebbe stato recuperato. Ha suggerito che una possibilità è un cambiamento nella politica dei prezzi in Europa. Ha previsto che diverse giurisdizioni europee dovranno affrontare sfide a causa delle diverse richieste da parte delle aziende internazionali. Ciò potrebbe comportare prezzi più elevati o una gamma limitata di farmaci per specifiche popolazioni di pazienti. Drummond riteneva che le questioni di costo irrisolte negli Stati Uniti avrebbero avuto ripercussioni negative per l'Europa.

Gli ha fatto eco Casper Paardekooper, il quale ha affermato che la pressione sui prezzi in Europa è già notevole, rendendo difficile un ulteriore aumento dei prezzi. Ha anche espresso scetticismo sulla possibilità di aumentare i prezzi a livello globale, considerando il panorama attuale.

Sia Kimberly Westrich che Corey Ford hanno riconosciuto il potenziale di un "effetto di ricaduta" all'interno del settore assicurativo commerciale negli Stati Uniti, che è difficile da prevedere con certezza.

"Abbiamo questo sistema eterogeneo qui negli Stati Uniti e ci sono così tante persone che si stanno concentrando su ciò che sta accadendo nel governo e su ciò che significherà per il settore commerciale. Non ho la sfera di cristallo. Mi piacerebbe sapere cosa succederà in Europa. Sarà interessante vedere dove saremo l'anno prossimo". Kimberly Westrich, Consiglio farmaceutico nazionale, ISPOR 2024

Michael Drummond ha suggerito che la generazione di prove per giustificare il valore è simile all'HTA. Ha chiesto:

"Mi chiedo solo se CMS stia inciampando lungo la strada senza capire quali sono le conseguenze finali. Penso che questo sia il collegamento, nel senso che l'Europa sta, a torto o a ragione, sviluppando una cultura HTA abbastanza rigorosa, ma non si sa se questa si trasferirà di nuovo negli Stati Uniti". Michael Drummond, Università di York, ISPOR 2024

Q&A – Qual è l'effetto dell'IRA sulla generazione di RWE?

Kimberly Westrich ha evidenziato sia l'aumento che la diminuzione del potenziale di RWE. La tempistica di negoziazione, in genere fissata a 7 anni, potrebbe interrompere la generazione di RWE poiché gran parte di essa si verifica storicamente dopo questo periodo di tempo. Ciò potrebbe troncare le opportunità di ricerca e portare a un minor numero di indicazioni di follow-on. Nonostante i potenziali incentivi per la ricerca RWE, cruciali per dimostrare il valore, altri fattori potrebbero arrestarla o limitarla prematuramente.

Q&A – Ci aspettiamo di prendere in considerazione i criteri PICO per tutti i 27 paesi nel processo di presentazione, o ci sarà prima un criterio PICO standardizzato? In altre parole, l'approccio sarà prima standardizzato e poi basato sulla regione, o sarà basato sulla regione fin dall'inizio della presentazione?

Michael Drummond ha ribadito gli obiettivi finali di JCA: assistere quei paesi con limitate capacità HTA e migliorare l'accesso dei pazienti. Sebbene vi possa essere una confusione tra l'accesso e la capacità di valutazione delle tecnologie sanitarie, l'UE mira a garantire che tutti gli Stati membri abbiano accesso a prove affidabili sull'efficacia dei prodotti. L'aspirazione è quella di coprire tutte le regioni dei PICO, ma ciò potrebbe non portare a 27 PICO. Possono essere necessari diversi metodi di sintesi delle evidenze quantitative, come i confronti indiretti dei trattamenti. Nonostante le sfide iniziali, c'è una volontà collettiva di far funzionare efficacemente il processo all'interno dell'UE.

Casper Paardekooper ha sottolineato l'ambiguità nel dare priorità ai PICO. Ha chiarito che durante il processo iniziale, EUnetHTA prevedeva di affrontare solo da tre a cinque PICO a causa di vincoli di tempo; tuttavia, non è possibile affrontare tutti i singoli PICO entro i tempi stabiliti. Paardekooper ha espresso l'auspicio di un rapido chiarimento sulla questione.

Q&A – Quali sono le potenziali implicazioni dell'IRA sulla ricerca e sviluppo?

Sia Kimberly Westrich che Corey Ford hanno dichiarato che è prematuro fare una valutazione definitiva, anche se gli approfondimenti dei rapporti sugli utili suggeriscono un calo. Casper Paardekooper ha sottolineato che, a meno che l'efficienza in R&S non migliori per compensare il calo delle entrate, i budget di R&S subiranno impatti negativi.

"Abbiamo discusso dell'importanza dell'allineamento e della collaborazione, del potere delle informazioni basate sui dati e della necessità di prepararsi per il panorama sanitario in evoluzione. Mentre affrontiamo questi cambiamenti, è chiaro che stare al passo con i tempi non è solo l'obiettivo, ma è una necessità per garantire l'accesso dei pazienti e guidare l'innovazione". Corey Ford, Cencora, ISPOR 2024