Pokrok ve změnách politiky USA a EU v oblasti zdravotní péče: rovnováha mezi udržitelností, inovacemi a přístupem k pacientům v éře IOP a EU pro hodnocení zdravotnických technologií

Zdravotní péče se v USA a Evropě nachází v inflexním bodě, který se vyznačuje zaváděním nových politik zaměřených na zachování udržitelnosti systémů zdravotní péče a zároveň na vyvážení inovací a zajištění přístupu pacientů k základním lékům. V USA má zákon o snížení inflace (IRA) zavést významné reformy zaměřené na kontrolu cen léků a snížení výdajů pacientů z vlastní kapsy. Mezitím se v Evropě chystá stále více přijímat nařízení EU o hodnocení zdravotnických technologií (HTA) s cílem zefektivnit a zvýšit účinnost rozhodování o klinické hodnotě nových zdravotnických technologií. Jaké jsou však důsledky těchto politik pro zúčastněné strany, včetně biofarmaceutických společností, poskytovatelů zdravotní péče, plátců a pacientů? Jak mohou tyto zúčastněné strany postupovat vpřed a orientovat se v tomto vyvíjejícím se prostředí?

"Dnes stojíme na průsečíku vývoje zdravotnické politiky, kde je pochopení důsledků těchto změn prvořadé. V tomto rychle se vyvíjejícím prostředí nejde jen o přizpůsobení; Jde o to předvídat, taktizovat a nakonec si udržet náskok. Rozhodnutí, která dnes učiníme, budou utvářet dostupnost a poskytování zdravotní péče v nadcházejících letech." Corey Ford, Cencora, ISPOR 2024

Tato silná slova Coreyho Forda (Cencora, USA) připravila půdu pro 60minutovou relaci "Keeping Ahead of the Curve: Navigace ve změnách politiky a zajištění přístupu pacientů v éře IRA a EU HTA" na ISPOR 2024, kde odborníci nabídli zasvěcenou diskusi o složitosti těchto dvou klíčových oblastí. Zasedání, které moderovala společnost Ford, se zúčastnili Michael Drummond (University of York, Velká Británie), Casper Paardekooper (Vintura, součást společnosti Cencora, Nizozemsko) a Kimberly Westrich (Národní farmaceutická rada, USA), kteří diskutovali o složitostech, cílech, časových harmonogramech a výzvách spojených s těmito reformami.

Úvahy pro zúčastněné strany v souvislosti s implementací IOP

Kimberly Westrichová nejprve vysvětlila tři složky obsažené v IRA, které se týkají ustanovení o cenách léků, jejichž cílem je částečně zlepšit některé finanční bariéry, kterým pacienti čelí:

1. Reformy programu Medicare část D – včetně stropu na přímé výdaje (OOP), sdílení nákladů na vakcíny části D a nákladů na inzulín ve výši 35 dolarů
2. Nové sankce za zvýšení cen léků, které předstihují inflaci – společnosti musí platit povinnou slevu, pokud ceny léků rostou rychleji než inflace u některých léků části B a části D
3. Program vyjednávání o cenách léků Medicare – Medicare vyjednává o cenách určitých léků s jedním zdrojem značkových léků Medicare Part B a Part D přímo se společnostmi

Westrich se podělil o několik obav souvisejících s prováděním těchto ustanovení, která již probíhají. Centra pro zdravotní péči a zdravotní péči (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)postupují "plnou parou vpřed" navzdory skutečné nejasnosti v pokynech pro zúčastněné strany, které vstupují na "neprobádané území". Jak mnozí prohlašovali, mohlo by to vést k několika nezamýšleným důsledkům, které Westrich nastínil.

Za prvé, CMS může vybrat způsobilé léky na předpis s malými molekulami pro vyjednávání o cenách léků Medicare již 7 let poté, co je FDA schválí. Toto načasování může odradit od výzkumu výsledků po registraci (zejména důkazů [RWE] z reálného světa) a potenciálně omezit budoucí inovace, což vyvolává obavy ze snížených indikací pro léky s malými molekulami. Další obava se týká přístupu pacientů k lékům, což může vést ke zpoždění zranitelných skupin obyvatelstva při získávání nezbytné léčby. Kromě toho může dojít ke zvýšení řízení využití ze strany plátců, což odráží nepříznivé pobídky vytvořené přesouváním finančních odpovědností. V neposlední řadě je zde obava týkající se zkušeností pacientů a toho, jak jsou preference pacientů začleněny do rozhodování o zdravotní péči. Zpočátku, na začátku vyjednávání o cenách léků v rámci programu Medicare, chybělo podstatné zapojení pacientů, a to navzdory "naslouchání". Existuje významná příležitost zlepšit proces a upřednostnit zapojení pacientů, ale jak CMS začlení údaje o zkušenostech pacientů a preferencích pacientů do hodnocení, je stále nejasné.

Porozumění EU HTA a společnému klinickémuposouzení

Michael Drummond, široce uznávaný myšlenkový lídr v této oblasti, poskytl posluchačům informace o společném klinickém hodnocení (JCA) v EU. Nařízení EU o hodnocení zdravotnických technologií, které přijaly Evropský parlament a Rada EU v lednu 2022, zahrnuje dvě klíčová opatření, jejichž cílem je reformovat procesy hodnocení zdravotnických technologií v EU, a zahrnuje společné vědecké konzultace s JCA. JCA, která probíhá souběžně s registrací EMA, se zabývá odlišnými potřebami důkazů v oblasti hodnocení zdravotnických technologií a schvalování léčivých přípravků s cílem harmonizovat procesy v celé EU, zamezit duplicitnímu úsilí a urychlit přístup pacientů, zejména v méně aktivních členských státech zdravotnických technologií. Drummond zdůraznil, že JCA se zaměřuje na komparativní efektivitu, zatímco cenotvorba a hodnocení hodnoty zůstávají v kompetenci jednotlivých členských států.

V současné době se JCA nachází v přípravné fázi, přičemž Koordinační skupina členských států pro hodnocení zdravotnických technologií (HTACG), která se skládá z jednoho člena z každé země EU, je pověřena formálním a metodickým vedením a vytvořením sítě zúčastněných stran. 12. ledna 2025 platí povinná implementace JCA pro nové onkologické léky a ATMP, přechod na léčivé přípravky pro vzácná onemocnění v roce 2028 a všechny léky a některé vysoce rizikové zdravotnické prostředky od roku 2030.

Drummond obecně podporoval JCA složku nařízení EU, ale stejně jako Westrich zdůraznil několik výzev pro biofarmaceutické společnosti při zavádění změn. JCA zahrnuje několik náročných časových harmonogramů, včetně nutnosti zveřejnit návrhy zpráv JCA do 30 dnů od registrace Evropské komise (EK). Společnosti budou mít pouze 100 dní mezi potvrzením základního souboru, rámcem pro intervenci, komparátorem (komparátory) a výsledky (PICO), který se používá k vymezení rozsahu JCA a předložení dokumentace. Očekává se rovněž, že předpokládaný počet subjektů pro ochranu osobních údajů pocházejících z 27 členských států EU povede k včasné přípravě požadovaných statistických analýz. Drummond také poznamenal, že existuje pocit minimálního zapojení do procesu, což je přičítáno omezenému zapojení výrobců do procesu stanovení rozsahu, který se skládal pouze z "vysvětlující" schůzky. Kromě toho nedošlo ke sdílení požadavků PICO jednotlivých členských států a zůstává nejasné, jak se zapojí pacientské a klinické organizace. Pro společnosti je zde také výzva pro vysokou transparentnost procesu, zejména pokud jde o sdílení materiálů výrobce. Tento požadavek je umocněn krátkým časovým rámcem pouhých 7 dnů vyhrazených na ověření faktů ve zprávě a redigování veškerých komerčně citlivých informací před jejich zveřejněním ve veřejné zprávě. Kromě toho zůstává nejasný postup pro zpochybnění zveřejnění důvěrných materiálů.

Sladění klíčových cílů politikv oblasti zdravotní péče v celé Evropě

Na základě těchto poznatků diskutoval Casper Paardekooper o klíčových cílech hodnocení zdravotnických technologií EU spolu s dalším strategickým vývojem v oblasti zdravotní politiky v Evropě, včetně revize obecných farmaceutických právních předpisů EU (GPL). Evropský parlament přijal v dubnu 2024 návrhy na reformu GPL, což představuje první zásadní revizi regulačního prostředí léčivých přípravků v EU za více než dvě desetiletí. Paardekooper zdůraznil vazby mezi reformou EU HTA a GPL a poukázal na jejich společné cíle, kterými jsou zlepšení přístupu pacientů k inovativním lékům, podpora regionální solidarity a urychlení dostupnosti nových léků v Evropě.

"Pacient v Bulharsku by se neměl lišit od pacienta v Německu. Všichni by měli mít rovný a včasný přístup k inovativním lékům." Casper Paardekooper, Vintura, součást Cencora, ISPOR 2024

Obě politiky také spojuje náročný časový harmonogram. Michael Drummond vysvětlil, že JCA musí být zveřejněna do 30 dnů od registrace ES. Podobně reforma GPL navrhuje zkrácení lhůty pro schválení EMA z 210 na 180 dní, což vyžaduje rychlejší jednání jak od hodnotitelů, tak od společností.

Paardekooper zopakoval Drummondovu podporu JCA, zejména ve prospěch zemí s méně zavedenými procesy HTA. Zdůraznil, že tato iniciativa přiměla několik zemí, včetně Španělska, aby přezkoumaly své místní postupy pro hodnocení zdravotnických technologií. Kromě toho zaznamenal rostoucí trend spolupráce mezi zeměmi, jako jsou ekonomická hodnocení severských zemí, což naznačuje potenciální posun směrem k centralizovanějším ekonomickým hodnocením a jednáním v Evropě.

Strategie ke zmírnění nezamýšlených důsledků provádění IOP

Kimberly Westrich nabídla tři přístupy k CMS, aby zmírnila jakékoli nezamýšlené důsledky:

1. Zlepšete transparentnost a poskytněte více podrobností o tom, jak bude CMS používat informace
2. Využít poznatků získaných od jiných agentur, orgánů pro hodnocení zdravotnických technologií a výzkumných spolupracovníků, kteří se s těmito otázkami již dříve potýkali
3. Formalizovat proces zapojení pacientů, aby se zajistilo, že priority pacientů budou účinně začleněny do procesu implementace a budou mít významný dopad na rozhodování

Corey Ford poskytl biofarmaceutickou perspektivu a navrhl, jak mohou společnosti překonat tyto výzvy z krátkodobého i dlouhodobého hlediska. Společnosti, jejichž léky byly vybrány pro vyjednávání o cenách léků v rámci programu Medicare, mají pouze 1 měsíc na to, aby předložily údaje CMS, včetně podrobných informací o dávkování léků, cenách, nákladech na výzkum a vývoj a srovnání s terapeutickými alternativami. Stávající lékařská komunikace, jako jsou dokumenty AMCP, by měla být využita spíše než "znovu vynalézat kolo". Ford vyjádřil naději, že jakmile CMS v září 2024 zveřejní sjednané ceny 10 léků vybraných pro vyjednávání o cenách léků Medicare, získají cenné poznatky pro budoucí jednání.

Ford zdůraznil, že je důležité, aby společnosti analyzovaly své preklinické a rané vývojové produkty, aby pochopily dopad IRA na inovace a potrubí. Navrhl zabývat se klíčovými otázkami ohledně toho, které indikace a skupiny pacientů sledovat a na které geografické oblasti se zaměřit, s ohledem na významné vládní cenové tlaky, které nyní převládají v USA, stejně jako v EU. Provádění těchto analýz a hodnocení čisté současné hodnoty je zásadní pro informovaná dlouhodobá rozhodnutí o zaměření potrubí.

Ford zdůraznil, že kromě vyjednávání o cenách léků v rámci programu Medicare si pozornost zasluhují také reformy programu Medicare Part D kvůli svým potenciálním důsledkům. Poznamenal, že tyto reformy by mohly zvýšit finanční závazky pro plány části D a zintenzivnit konkurenci na trhu. V důsledku toho musí výrobky, zejména ty, které jsou mimo chráněné třídy, jasně prokázat svou hodnotu, aby vynikly. Účinné zapojení plátců, a to jak osobně, tak prostřednictvím robustních platforem prezentujících hodnotová sdělení, je od pandemie stále důležitější. Dále zdůraznil, že je důležité zvážit potenciální potřebu programu podpory pacientů v rámci přepracování části D, protože mnoho programů pomoci pacientům je jeho významnou součástí. Přehodnocení kritérií podpory má zásadní význam pro zajištění toho, aby se pacientům dostalo adekvátní pomoci.

Kimberly Westrich poukázala na některé z výzkumů Národní farmaceutické rady, které zjistily, že přepracování části D by mohlo vést k tomu, že plány budou stále více zavádět požadavky na řízení využití, což je v rozporu se záměrem poskytnout pacientům lepší přístup k léčbě. Westrich poznamenal, že v aktualizovaném návrhu pokynů, který CMS zveřejnila na začátku května 2024, CMS revidovala své znění tak, aby naznačila, že některé z těchto potenciálních důsledků sleduje.

Úvahy zúčastněných stran při předvídání hodnocení hodnocení zdravotnických technologií EU a jejich paralely s IOP

Stejně jako IRA i Michael Drummond vysvětlil, že EU HTA je pro zúčastněné strany složitým procesem, se kterým se musí potýkat, zejména s ohledem na to, že v EU je 27 členských států, které rozhodují o přístupu produktu na trh. První otázkou je, jak budou členské státy reagovat na JCA. Někteří to mohou přijmout jako nejlepší interpretaci klinických důkazů a přistoupit k jednáním o přístupu na trh se společnostmi; Jiní však mohou nesouhlasit s důkazy obsaženými v hodnocení a raději se zaměřit například pouze na přímé klinické srovnání nebo na zkoumání účinků u různých skupin pacientů, což může vést k tomu, že společnosti budou muset vyvinout další úsilí.

Další otázkou je, jaké faktory urychlují nebo brání přístupu na trh. Efektivnější a harmonizovanější klinické hodnocení by mohlo přístup urychlit, zejména v zemích, které nemají kapacitu pro hodnocení zdravotnických technologií; Hlavní překážkou v mnoha zemích jsou však finanční omezení. Je nerealistické očekávat, že se země s nízkým HDP na obyvatele vyrovná úrovni přístupu bohatší země, jako je Německo. EU se těmito otázkami zabývá. I když JCA nemusí poškodit přístup pacientů, jeho účinnost při jeho výrazném urychlení zůstává nejistá.

Casper Paardekooper zdůraznil dva další faktory, které musí zúčastněné strany zvážit, a načrtl paralely s výzvami, které představuje IRA. Poukázal na to, že zatímco intervence a populace v PICO jsou dobře definovány, komparátory a výsledky často nejsou. RWE lze využít k objasnění těchto aspektů bez nutnosti dalšího výzkumu, čímž se sníží datová zátěž společností, které musí pro dokumentaci JCA poskytnout důkazy o léčebných postupech v různých zemích. Paardekooper navrhl, aby jak místní země, tak HTACG začaly přijímat více RWE, aby se tento proces usnadnil. Zopakoval Drummondovy obavy z možného zdvojování úsilí a zdůraznil, že je důležité, aby se společnosti včas zapojily do místních přidružených společností a orgánů HTA, aby zajistily přijetí JCA při rozhodování o přístupu na trh. Kromě toho zdůraznil důležitost včasné spolupráce s pacientskými a klinickými organizacemi, protože společnosti nemohou komunikovat přímo s evropskými hodnotiteli. Společnosti musí spolupracovat s místními subjekty a orgány pro hodnocení zdravotnických technologií, aby lépe porozuměly prostředí.

Nepřímé vlivy hodnocení zdravotnických technologií EU na atraktivitu trhu v Evropě v příštích 10 letech

Casper Paardekooper vyjádřil naději na pokračování spolupráce mezi zeměmi v příštích 10 letech, včetně společných ekonomických hodnocení a jednání. Poukázal na existující iniciativy, jako je FINOSE, síť pro spolupráci HTA mezi Fimea (Finsko), NoMA (Norsko) a TLV (Švédsko), jako známky tohoto potenciálu. Paardekooper však uznal, že vyjednávání o jednotných cenách napříč Evropou je nepravděpodobné kvůli rozdílným úrovním HDP mezi zeměmi. Naznačil, že řešením by mohl být návrh EFPIA na odstupňovaný cenový rámec založený na rovnosti, jehož cílem je zajistit, aby země s nižšími ekonomickými prostředky platily za léky méně.

Otázky a odpovědi – Jak důležité jsou v IRA skupiny hájící zájmy pacientů?

Corey Ford zdůraznil klíčovou roli společností při spolupráci se skupinami na ochranu práv pacientů, aby zajistily, že pacienti budou v průběhu celého procesu vyslyšeni, zejména s ohledem na nedostatečné povědomí o redesignu části D. Průzkum společnosti Kaiser zjistil, že pouze 23 % Američanů vědělo o čepici z vlastní kapsy. Skupiny hájící zájmy pacientů budou hrát klíčovou roli při vzdělávání pacientů a biofarmaceutické společnosti by měly toto úsilí podporovat prostřednictvím svých programů na podporu pacientů. Partnerství s těmito skupinami je zásadní, protože nejlépe rozumí potřebám pacientů a mohou s nimi efektivně komunikovat.

Otázky a odpovědi – Mohlo by dojít k přelévání efektu IRA na evropské ceny a EU HTA na USA?

Michael Drummond poznamenal, že s IRA by byly peníze ze systému odebrány, což vyvolává otázku, jak by byly získány zpět. Naznačil, že jednou z možností je změna cenové politiky v Evropě. Předpověděl, že několik evropských jurisdikcí bude čelit výzvám kvůli různým požadavkům mezinárodních společností. To by mohlo vést k vyšším cenám nebo omezenému sortimentu léků pro konkrétní skupiny pacientů. Drummond se domníval, že nevyřešené problémy s náklady v USA budou mít negativní dopad na Evropu.

To zopakoval Casper Paardekooper, který uvedl, že tlak na ceny v Evropě je již nyní značný, což ztěžuje další zvyšování cen. Vyjádřil také skepsi ohledně možnosti globálního zvýšení cen s ohledem na současnou situaci.

Jak Kimberly Westrich, tak Corey Ford uznali potenciál "efektu přelévání" v sektoru komerčního pojišťovnictví v USA, který je obtížné s jistotou předpovědět.

"Máme tady v USA nesourodý systém a je tu tolik lidí, kteří se zaměřují na to, co se děje ve vládě a co to bude znamenat pro komerční sektor. Nemám křišťálovou kouli. Rád bych věděl, co se bude dít v Evropě. Bude zajímavé sledovat, jak na tom budeme příští rok touto dobou." Kimberly Westrich, Národní farmaceutická rada, ISPOR 2024

Michael Drummond naznačil, že vytváření důkazů k ospravedlnění hodnoty je podobné HTA. Zeptal:

"Jen by mě zajímalo, zda CMS klopýtá po silnici, aniž by chápala, jaké jsou konečné důsledky? Myslím si, že to je souvislost v tom smyslu, že Evropa, ať už právem nebo neprávem, rozvíjí poměrně přísnou kulturu HTA, ale zda se to přenese zpět do USA, není známo." Michael Drummond, Univerzita v Yorku, ISPOR 2024

Otázky a odpovědi – Jaký je vliv IRA na výrobu RWE?

Kimberly Westrich zdůraznila vzestup i pokles potenciálu RWE. Časová osa vyjednávání, která je obvykle stanovena na 7 let, by mohla narušit generování RWE, protože velká část z nich se historicky odehrává po tomto časovém rámci. To by mohlo zúžit výzkumné příležitosti a vést k menšímu počtu následných indikací. Navzdory potenciálním pobídkám pro výzkum RWE, které jsou klíčové pro prokázání hodnoty, by jej mohly předčasně zastavit nebo omezit jiné faktory.

Otázky a odpovědi – Očekává se, že v procesu předkládání žádostí budeme brát v úvahu kritéria PICO pro všech 27 zemí, nebo budou nejprve stanovena standardizovaná kritéria PICO? Jinými slovy, bude přístup nejprve standardizován a poté založen na regionech, nebo bude založen na regionech od samého počátku podání?

Michael Drummond zopakoval hlavní cíle JCA: pomoci zemím s omezenými kapacitami HTA a zlepšit přístup pacientů. I když může docházet ke slučitelnosti mezi přístupem k HTA, cílem EU je zajistit, aby všechny členské státy měly přístup ke spolehlivým důkazům o účinnosti výrobků. Snahou je pokrýt všechny regiony v PICO, ale výsledkem nemusí být 27 PICO. Mohou být nezbytné různé metody syntézy kvantitativních důkazů, jako je nepřímé srovnání léčby. Navzdory počátečním výzvám existuje kolektivní vůle zajistit, aby tento proces v rámci EU fungoval efektivně.

Casper Paardekooper zdůraznil nejednoznačnost při upřednostňování PICO. Upřesnil, že během počátečního procesu plánovala EUnetHTA z časových důvodů řešit pouze tři až pět orgánů ochrany osobních údajů; řešení všech jednotlivých PICO v daných časových rámcích však není proveditelné. Paardekooper vyjádřil naději na rychlé vyjasnění této záležitosti.

Otázky a odpovědi – Jaké jsou potenciální dopady IRA na výzkum a vývoj?

Kimberly Westrichová i Corey Ford uvedli, že je předčasné učinit definitivní hodnocení, ačkoli poznatky ze zpráv o výsledcích naznačují pokles. Casper Paardekooper zdůraznil, že pokud se nezlepší efektivita výzkumu a vývoje, aby se kompenzovaly klesající příjmy, rozpočty na výzkum a vývoj budou mít negativní dopady.

"Diskutovali jsme o důležitosti sladění a spolupráce, o síle poznatků založených na datech a o nutnosti připravit se na vyvíjející se prostředí zdravotní péče. Při procházení těmito změnami je jasné, že udržet si náskok před konkurencí není jen cílem, ale je to nutnost pro zajištění přístupu pro pacienty a podporu inovací." Corey Ford, Cencora, ISPOR 2024