Dévoiler les lacunes en matière de données probantes : Médicaments orphelins et médicaments non orphelins dans les évaluations allemandes des technologies de la santé

L’ETS allemande pour les médicaments est réglementée par l’Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (loi sur la réorganisation du marché pharmaceutique, AMNOG). L’AMNOG vise à équilibrer le remboursement des fabricants de produits pharmaceutiques et la charge des dépenses pour le système de santé national. Les médicaments sont soumis à une évaluation des bénéfices par rapport à un traitement standard existant (ce que l’on appelle le traitement [ACT]comparatif approprié ). Une évaluation des bénéfices est obligatoire lors du lancement d’un médicament nouvellement autorisé avec une nouvelle substance active en Allemagne ou pour les indications nouvellement autorisées d’un médicament déjà évalué. Sur la base des données cliniques, le Comité mixte fédéral (GC) évalue le bénéfice médical ajouté à l’aide de six catégories (« majeur », « considérable », « mineur », « non quantifiable », « aucun avantage ajouté » ou « moindre »).

Pour les OD, une prestation médicale supplémentaire est accordée par la loi, et l’évaluation de l’étendue est basée sur des preuves cruciales sans obligation de comparaison avec une ACT. Toutefois, si le chiffre d’affaires atteint 30 millions d’euros ou si l’indication perd son statut d’orpheline, une réévaluation dans le cadre du processus d’évaluation standard devient obligatoire. Les médicaments non orphelins (non-OD), soumis à l’évaluation régulière des prestations, peuvent également faire l’objet d’une réévaluation, soit de manière obligatoire en cas de décisions temporaires (par exemple, des données supplémentaires sont demandées par le G-BA), soit à la demande du fabricant pharmaceutique.

L’évaluation des prestations sert de base à la négociation du prix de remboursement entre l’industrie pharmaceutique et l’Association nationale des caisses obligatoires d’assurance maladie (GKV-SV). Seuls les médicaments présentant un avantage médical supplémentaire peuvent obtenir un prix plus élevé que les coûts de l’ACT lors de la négociation des prix. Dans les six premiers mois suivant le lancement, le fabricant est libre de définir le prix de lancement, tandis que le prix négocié est appliqué à partir du septième mois. Le prix de remboursement d’un médicament peut encore changer avec le temps, lorsque les réévaluations et les nouvelles indications pour le médicament concerné passent par l’ETS et les négociations de prix ultérieures.

Cet article explore les résultats d’une analyse approfondie des ETS allemandes centrée sur la comparaison des critères de preuve et des prix entre les DO et les non-OD (à la fois pour l’évaluation initiale et la réévaluation) et vise à faire la lumière sur la question de savoir si les OD manquent de preuves dans les ETS par rapport aux non-OD.

Un examen approfondi a analysé les évaluations des avantages pour les OD et les non-OD de 2011 à mai 2024 à partir d’une base de données G-BA. Cette analyse a porté sur 959 évaluations des prestations. Parmi celles-ci, 810 étaient des évaluations initiales de médicaments nouvellement autorisés ou d’indications nouvellement autorisées d’un médicament, tandis que 149 étaient des réévaluations, certains produits étant réévalués plus d’une fois pour une indication respective. L’analyse de 810 évaluations initiales des prestations a révélé que 27 % des évaluations évaluaient les DO, tandis que 73 % étaient des non-DO. Au total, une réévaluation a été effectuée pour 15 % de toutes les évaluations (7 % de DO et 8 % de non-DO).

Toute réévaluation a été appariée à l’évaluation initiale des avantages respectifs, le cas échéant, afin d’harmoniser les évaluations connexes pour le même médicament. Les données ont été extraites pour les DO et les non-DO en se concentrant sur des paramètres tels que les données probantes évaluées (types d’études, nombre d’études et taille des études), le niveau d’avantage ajouté accordé et le prix. Les évaluations se sont concentrées sur les cas ayant fait l’objet d’une évaluation initiale (60 DO et 64 non-OD) et d’une réévaluation (54 DO et 70 non-OD, reflétant le fait que certains médicaments ont perdu le statut de DO du point de vue de la prévalence et ont été réévalués selon la procédure standard en tant que non-OD) pour une indication donnée afin d’évaluer si les données probantes, le niveau de bénéfice et le prix ont changé entre l’évaluation initiale et la réévaluation. et de comparer entre les OD et les non-OD.

Le degré de l’avantage supplémentaire accordé est lié aux preuves fournies. Il convient de noter que l’octroi de « l’absence de prestation ajoutée » ne s’applique pas aux DO dans l’évaluation des prestations, et que le degré par défaut de la prestation médicale ajoutée est « non quantifiable ». La plupart des évaluations initiales de la DO aboutissent à un bénéfice « non quantifiable » (figure 2). Pour les non-OD, la catégorie de prestations la plus attribuée était « aucune prestation ajoutée ». La répartition d’une prestation supplémentaire accordée dans les catégories « considérable » et « mineure » était plus ou moins comparable dans les évaluations initiales de DO et de non-DO.

Graphique 2. Avantage supplémentaire accordé lors des évaluations initiales

Légende : Non. – le nombre ; OD – médicament orphelin.

Une analyse des niveaux de prix avant l’évaluation des avantages et après la négociation des prix a montré une réduction du prix de lancement par la procédure d’une évaluation initiale (OD : 18 % de rabais ; non-OD : 22 % de rabais). Une nouvelle cotisation a entraîné une augmentation supplémentaire du remboursement, quoique dans une moindre mesure (rabais de 8 % après réévaluation pour les DO et les non-DO). La différence de prix entre les OD et les non-OD est importante. En moyenne, les DO se sont avérés environ 10,2 à 13,5 fois plus chers que les non-OD. Cette différence de coût a persisté au lancement, après l’évaluation initiale des avantages et entre les réévaluations (données non présentées).

Les analyses ont révélé une comparabilité des données probantes présentées, les ECR fournissant la base de données probantes pour la majorité des évaluations pour les DO et les non-OD. Comme le montrent les données, le statut de DO n’est pas nécessairement associé à un manque de qualité des preuves, qui a fait l’objet de débats. Cependant, la réduction du nombre d’études acceptées pour les DO dans la réévaluation met en évidence les difficultés de traiter le TCA. Comme on pouvait s’y attendre, la faible prévalence associée aux maladies rares rend difficile la réalisation d’ECR de grande envergure, ce qui met en évidence la corrélation entre la prévalence de la maladie et la qualité des données probantes. Cependant, il a été démontré que les sociétés pharmaceutiques soumettent des preuves de haute qualité, avec un nombre important d’ECR réalisés pour les OD, malgré les contraintes mentionnées ci-dessus. 

En conclusion, les médicaments développés pour les maladies rares présentent des défis distincts pour les fabricants et les autorités de l’ETS. Bien que les « privilèges d’évaluation » améliorent la disponibilité des thérapies pour les maladies rares difficiles à traiter, la prudence est de mise lorsque des critères de médecine fondée sur des preuves sont appliqués. Nos résultats démontrent que malgré les obstacles rencontrés par les OD, des preuves de haute qualité sous forme d’ECR sont fournies. Cependant, le système d’ETS reconnaît l’infaisabilité occasionnelle des ECR dans le domaine des maladies rares, tout en laissant une plus grande marge de manœuvre pour accepter les non-ECR dans les évaluations de la DO.

Bien que cet article ne se soit pas penché sur la justification des prix élevés des OD, leur corrélation d’efficacité ou la justification de l’avantage supplémentaire accordé, une évaluation plus approfondie est justifiée pour analyser ces aspects clés et leur complexité au sein du système de santé allemand. L’interaction entre les coûts des OD, la force des données probantes qu’ils offrent et la valeur qu’ils apportent aux systèmes de soins de santé reste un sujet complexe et en évolution qui nécessite un examen et une analyse continus.