Odhalení mezery v důkazech: Léčivé přípravky pro vzácná onemocnění vs. léčivé přípravky pro vzácná onemocnění v hodnocení německých zdravotnických technologií

Vzácná onemocnění a jejich léčba v německém HTA
U OD je dodatečný zdravotní přínos přiznán zákonem a posouzení rozsahu je založeno na klíčových důkazech bez povinnosti srovnání s ACT. Pokud však tržby dosáhnou 30 milionů EUR nebo indikace ztratí status sirotka, je opětovné posouzení v rámci standardního procesu hodnocení povinné. Léčivé přípravky, které nejsou vzácné a podléhají pravidelnému hodnocení přínosů, mohou být rovněž podrobeny novému posouzení, a to buď povinně v případě dočasných rozhodnutí (např. G-BA si vyžádá další údaje), nebo na žádost výrobce léčiv.
Posouzení přínosů je základem pro vyjednávání o ceně úhrady mezi výrobcem léčiv a Národní asociací zákonných zdravotních pojišťoven (GKV-SV). Pouze léky s přidaným léčebným přínosem mohou dosáhnout vyšší ceny, než jsou náklady na ACT při vyjednávání o ceně. Během prvních šesti měsíců po uvedení na trh může výrobce volně definovat zaváděcí cenu, zatímco sjednaná cena se uplatňuje od sedmého měsíce. Cena úhrady léku se může dále měnit s časem, kdy přehodnocení a nové indikace příslušného léku projdou HTA a následným vyjednáváním o ceně.
Tento článek zkoumá výsledky hloubkové analýzy německých hodnocení zdravotnických technologií, která se zaměřuje na srovnání důkazních kritérií a cen mezi OD, a ne-POP (jak pro počáteční posouzení, tak pro přehodnocení), a jeho cílem je objasnit, zda ODS postrádají důkazy o hodnocení zdravotnických technologií ve srovnání s neposkytovanými OD.
V rámci komplexního přezkumu byla analyzována posouzení přínosů pro OD a ostatní od roku 2011 do května 2024 z databáze údajů G-BA. Tato analýza zahrnovala 959 posouzení přínosů. Z toho 810 se jednalo o počáteční hodnocení nově registrovaných léčivých přípravků nebo nově registrovaných indikací léčivého přípravku, zatímco 149 případů se týkalo opakovaného hodnocení, přičemž některé přípravky byly pro příslušnou indikaci přehodnoceny více než jednou. Analýza 810 počátečních posouzení přínosů odhalila, že 27 % hodnocení hodnotilo OD, zatímco 73 % z nich nebyly OD. Celkově bylo přehodnocení provedeno u 15 % všech hodnocení (7 % OD a 8 % non-OD).
Jakékoli přehodnocení bylo v případě potřeby porovnáno s příslušným počátečním posouzením přínosu, aby byla sladěna související hodnocení pro stejný lék. Byly získány údaje pro OD a non-OD, přičemž se zaměřily na parametry, jako jsou posuzované důkazy (typy studií, počet studií a velikost studií), úroveň přiznaného přínosu a cena. Hodnocení se zaměřila jak na případy s počátečním hodnocením (60 OD a 64 ne-OD), tak s opětovným posouzením (54 OD a 70 non-OD, což odráželo, že některé léky ztratily status OD z hlediska prevalence a byly přehodnoceny standardním postupem jako jiné než OD) pro danou indikaci, aby se posoudilo, zda se mezi počátečním posouzením a opětovným posouzením změnily důkazy, úroveň přínosu a cena, a porovnat ODS a non-OD.

Srovnatelnost předložených důkazů pro ODS a non-ODs
Zpočátku byly klinické studie předložené výrobcem akceptovány G-BA ve všech hodnoceních OD; většina studií (45/60 případů, 75 %) byla RCT a 25 % (15/60 případů, 25 %) nebyly RCT (např. jednoramenné studie, malé velikosti studií, použití náhradních výsledků). Když byly OD přehodnoceny ve standardním posouzení přínosů a překročily prodejní limit, podíl přijatých RCT a non-RCT se snížil na 65 % (35/54 přehodnocení) a 13 % (7/54 přehodnocení). Ve 12 z přehodnocení OD (22 %) nebyly příslušné studie G-BA přijaty, což odráželo přísnější kritéria důkazů uplatňovaná v rámci standardního procesu hodnocení. Nesplnění ACT může být hlavním důvodem tohoto posunu.
Na rozdíl od OD bylo v posouzení přínosů mimo OD přijato jen velmi málo neRCT (2/64 počáteční hodnocení; 1/70 přehodnocení). Zdá se tedy, že jiné než RCT budou s větší pravděpodobností přijaty pro OD než pro jiné než pro jiné OD. Kromě toho byly důkazy výrobce přijaty ve všech počátečních hodnoceních OD, zatímco předložené studie byly odmítnuty v 18 hodnoceních a opětovných posouzeních jiných než OD. To je způsobeno skutečností, že při hodnocení OD jsou stěžejní studie vždy akceptovány zákonem.
Obrázek 1. Rozdělení typu studie mezi PO a non-OD v počátečním hodnocení (IA) a opětovném hodnocení (RA)

Klíč: IA – počáteční posouzení; Ne. –číslo; OD – léčivý přípravek pro vzácná onemocnění; RA – přehodnocení; RCT – randomizovaná kontrolovaná studie.
Poznámka: Šest OD, původně posouzených jako OD, bylo přehodnoceno jako non-OD z důvodu ztráty statusu OD (*přidány čtyři bývalé OD; **sníženy o tři bývalé OD; ***přidány dva bývalé OD).
Kromě toho, a to není překvapivé, existovala pozitivní korelace mezi zvýšenou velikostí studovaných populací a dostupností RCT (údaje nejsou uvedeny).
Rozdělení přiznaných dodatečných výhod pro OD a jiné než OD v rámci počátečního posouzení
Obrázek 2. Přiznaná dodatečná výhoda v počátečních hodnoceních

Klíč: Ne. –číslo; OD – léčivý přípravek pro vzácná onemocnění.
Posouzení přínosů vede ke snížení cen úhrad (podobně jako u ODS a non-OD)

Léčivé přípravky pro vzácná onemocnění: Vyvážení vysokých nákladů s přesvědčivými důkazy
Závěrem lze říci, že léky vyvinuté pro vzácná onemocnění představují pro výrobce a orgány HTA značné výzvy. Zatímco "privilegia hodnocení" zlepšují dostupnost terapií u obtížně léčitelných vzácných stavů, je třeba opatrnosti, pokud se uplatňují kritéria medicíny založené na důkazech. Naše zjištění ukazují, že navzdory překážkám, s nimiž se OD potýkají, jsou poskytovány vysoce kvalitní důkazy ve formě RCT. Systém hodnocení zdravotnických technologií však uznává občasnou neproveditelnost RCT v oblasti vzácných onemocnění a zároveň ponechává větší volnost při přijímání jiných než RCT při posuzování OD.
I když se tento článek nezabýval ospravedlněním vysokých cen OD, jejich korelací účinnosti nebo zdůvodněním přiznané přidané výhody, je třeba analyzovat tyto klíčové aspekty a jejich složitost v rámci německého systému zdravotní péče. Vzájemný vztah mezi náklady na OD, silou důkazů, které nabízejí, a hodnotou, kterou přinášejí systémům zdravotní péče, zůstává složitým a vyvíjejícím se tématem, které vyžaduje neustálou kontrolu a analýzu.
Zdroje
-
Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Seltene Erkrankungen. 2024. Přístup 4. září 2024. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesundheitsgefahren/seltene-erkrankungen.html
-
Bundesministerium der Justiz (BMJ). Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V). Přístup 4. září 2024. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__35a.html
-
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Preis- und Kostenentwicklung von Orphan Drugs; Arbeitspapier [online]. 2024. Přístup 19. září 2024. https://dx.doi.org/10.60584/GA22-01
Tento článek shrnuje chápání tématu ze strany společnosti Cencora na základě veřejně dostupných informací v době psaní (viz uvedené zdroje) a odborných znalostí autorů v této oblasti. Jakákoli doporučení uvedená v článku nemusí být použitelná pro všechny situace a nepředstavují právní radu; Čtenáři by se neměli spoléhat na článek při rozhodování souvisejícím s diskutovanými tématy.
Cencora.com poskytuje automatické překlady, které pomáhají při čtení webových stránek v jiných jazycích než v angličtině. U těchto překladů jsme vynaložili značné úsilí k zajištění jejich přesného znění, nicméně žádný automatizovaný překlad není dokonalý ani není určen k tomu, aby nahradil osobu překladatele. Tyto překlady jsou poskytovány jako služba uživatelům stránek Cencora.com a jsou poskytovány „tak, jak jsou“. Není poskytována žádná záruka jakéhokoli druhu, ani výslovná, ani předpokládaná, ohledně přesnosti, spolehlivosti nebo správnosti jakéhokoli z těchto překladů z angličtiny do jiného jazyka. Některý obsah (například obrázky, videa, Flash atd.) nemusí být přesně přeložen kvůli omezeným možnostem překladatelského softwaru.
Jakékoli nesrovnalosti nebo rozdíly vzniklé při překladu tohoto obsahu z angličtiny do jiného jazyka nejsou závazné a nemají žádný právní účinek pro dodržování předpisů, vymáhání nebo jakýkoli jiný účel. Pokud zjistíte nějaké chyby, kontaktujte nás. Pokud budete mít jakékoli dotazy týkající se přesnosti informací obsažených v těchto překladech, podívejte se na anglickou verzi stránky.