Holder RTPB det den lover?

Leverandørens bruk av RTPB økte med over 75 prosent¹  mellom 2019 og 2020. Helse systemer har omfavnet RTPB fordi åpenhet om pasientkostnader og dekning ved Pasienten kan bidra til å forbedre pasientresultatene og opplevelsen.

For mange pasienter er kostnadene en stor bekymring² hver gang de vurderer en anbefalt reseptbelagte behandling. Kostnad for en behandling kan føre til at en pasient forlater en behandling som er påbegynt, eller som kan hindre en pasient i å starte en forskrivning behandling i utgangspunktet. I følge en rapport fra 2020 fra IQVIA Institute , 3 Pasienter forlater manus omtrent 30 prosent av tiden når egenkostnaden er på eller over $50. Avbruddsraten øker etter hvert som egenkostnaden øker. Å forlate på grunn av kostnader kan spesielt være et problem for spesialmedisiner, som har en gjennomsnittlig egenkostnad på over $200 og står for 49,5 prosent av USAs utgifter til reseptbelagte legemidler .⁴

Tilgang til pasientmedisiner kompliseres ytterligere av PA-prosessen. Ofte er en pasient ikke får vite at medisinen leverandøren bestilte krever en PA-godkjenning før ankomst til apoteket. Først da starter farmasøyten PA-prosessen for medisinering og pasienten får beskjed om å komme tilbake dager senere, noe som ofte fører til forsinket eller forlatt behandling. I følge 2020 AMA Prior Authorization Physician Spørreundersøkelse,5 94 prosent av leverandørene rapporterer at tilgangen til omsorg ble forsinket for pasienter hvis behandling krevde en PA. Videre rapporterer 79 prosent av leverandørene at en PA kan "i det minste noen ganger" føre til at behandlingen avbrytes.

Jason Reed, en lisensiert farmasøyt og direktør for produktutvikling hos Cencora Benefit eServices, legger til hvordan oppfatningen av at medisiner er rimelige, kan være en viktig faktor for manglende overholdelse av medisiner. Han siterer en fersk CDC-studie  ^{6 som} antyder at når pasienter oppfatter at en medisin er rimelig, er det mer sannsynlig at de for å følge opp en terapi. Reed spør: «Ville det ikke vært best for alle om kostnaden for behandlingen legen og pasienten bestemmer seg for er forstått på forhånd?"

Videre gir RTPB en leverandør beskjed om en PA er nødvendig for medisinen som er vurdert. Å vite at en PA er nødvendig på forskrivningstidspunktet gjør det mulig å leverandør for å informere pasienten om PA-prosessen og forsinkelsen den kan forårsake. Det er også gir leverandøren muligheten til å starte PA-prosessen umiddelbart når medisiner er bestilt for å potensielt redusere denne forsinkelsen. «Det er langt å foretrekke enn pasient som går bort fra et manus på apoteket på grunn av en uventet dekningsforsinkelse,» sier Reed.

Helsesystemets adopsjon av RTPB er også drevet av hvordan RTPB bidrar til å forbedre leverandøren erfaringer og helsesysteminitiativer for å redusere de totale omsorgskostnadene.

Når leverandørene vet hvilke medisiner som krever PA på behandlingsstedet, gir det gir en mulighet til å unngå PA-prosessen helt ved å foreskrive et planforetrukket klinisk passende alternativ i stedet.

AMA Prior Authorization Physician Survey fant at 85 prosent av legene beskriv byrden forbundet med PA som "høy eller ekstremt høy". 5 Når helse systemer legger til RTPB, sier Reed, «det kan redusere den administrative byrden og mengden av oppfølging blant leverandører, pasienter og farmasøyter på grunn av PA-er."

Når pasienter ikke følger opp behandlingsplanene sine, påvirker det ikke bare individuelle pasientutfall. Manglende overholdelse av medisiner har også vært assosiert med høyere risiko for reinnleggelser på sykehus . ⁷ Å redusere reinnleggelser på sykehus er ofte en betydelig komponent i risikobaserte kontrakter og befolkningshelseprogrammer. Schaefer bemerker: «Spesielt for helsesystemer med risikokontrakter og befolkning helseprogrammer, er etterlevelse viktig.» Hjelpe pasienter med å få tilgang til reseptbelagte behandlinger med RTPB-informasjon ved forskrivning kan hjelpe helsevesenet for å unngå straffer og oppnå befolkningshelsemål knyttet til reinnleggelsesrater.

RTPB kan også hjelpe med initiativer knyttet til et helsesystems apotek på stedet. «RTPB kan bidra til å forbedre skriptfangst for helsesystemer samtidig som det gir praktisk apotekalternativer for pasienter ved å vise reseptkostnader og dekning informasjon på apotek på stedet," legger Schaefer til.

Videre kan en RTPB EPJ-integrasjon settes opp med liten investering av helsevesenet. "RTPB kan flytte nålen på en rekke viktige områder uten krever mye helsesystemressurser,» sier Schaefer.

RTPB krever flere komponenter for å gi informasjon om pasientkostnader og dekning. Jason Brown, Cencora Benefit eServices visepresident for forretningsutvikling, beskriver behovet for å identifisere pasienten, legemidlet og pasienten som foretrekkes utleveringsapotek. RTPB krever også identifikasjon av pasientens apotek fordeler, samt at RTPB-nettverket skal kobles til apotekfordelen leder (PBM) som administrerer pasientens fordeler. «Pasient, medikament og foretrukket apotek er konsekvent tilgjengelige,» legger Brown til, «så de fleste hull er forankret i enten identifikasjon av apotekfordeler eller PBM-tilkobling.»

Nøkkelkomponenter i en RTPB-spørring

Blant helsesystemer Brown har konsultert, har han sett at 25 til 40 prosent av pasientmøtene ikke har nytte av RTPB på grunn av manglende informasjon om apotekfordeler i EPJs pasientjournaler. I disse tilfellene krevde oppstart av en RTPB-spørring at informasjon om kvalifisering av apotekfordeler i en pasients EPJ-journal ble identifisert og verifisert. "Uten verifiserte kvalifiseringsdata for apotekfordeler, er leverandørens evne til å bruke nettverkets RTPB eller ePA for disse møtene virkelig begrenset," forklarer han.

Selv blant pasienter som har identifisert og verifisert apotekfordeler, har Brown observert RTPB-datainkonsekvenser for omtrent 35 prosent av møtene på grunn av den andre hovedårsaken til datahull og en annen nøkkelkomponent i et RTPB-nettverk: tilkobling til datakilden for reseptfordeler. RTPB-nettverk varierer i håndteringen av forespørsler om reseptfordeler når de ikke er koblet til PBM som datakilde. Nettverket gir kanskje ikke et RTPB-svar for disse PBM-ene overhodet, eller de kan gi et estimat fra en prisprojeksjonsalgoritme i stedet. Ved bruk av algoritmebaserte anslag kan fordelsinformasjonen leverandøren ser i EPJ variere fra hva pasientene blir fortalt på apoteket.

Utover svarene som påvirkes når RTPB-nettverket ikke er koblet til PBM som datakilde, kan det også være problemer selv når det er koblet til pasientens PBM. Helsesystemer kan slite med kvaliteten på informasjonen på grunn av hvordan PBM-data tolkes og vises i EPJ. Brown beskriver hvordan det kan være «som et telefonspill», og legger til «det er nok overleveringer mellom EPJ til nettverket til PBM og tilbake til at det er lett for data og meldinger å bli litt skjevt.»

I hvilken grad datahull på grunn av apotekfordeler, kvalifisering og tilkobling påvirke pasientmøter er skjult. Martina Maki, visepresident for produkt Utvikling, forklarer, "EPJ-er designet RTPB for å dukke opp et forskrivningsvarsel når det er en terskel for RTPB-respons å handle på, for eksempel et PA-krav, et medikament overskrider en kostnadsterskel, eller hvis det finnes alternativer for vurdering."

Mange av de rutinemessige RTPB-svarene – for rimelige generiske medisiner, for eksempel – ikke er designet for å skille seg ut og med vilje er overlatt til bakgrunnen der Tilbydere kan oppsøke informasjonen hvis de ønsker det. Som et resultat av dette har leverandøren opplever disse rutinemessige svarene på samme måte som leverandøren opplever frafall på grunn av datahull – i bakgrunnen uten at oppmerksomheten blir påkalt dem etter design. Leverandøren tolker de to resultatene der popup-vinduet ikke gjør det vises på samme måte, selv om årsakene til at popup-vinduet ikke vises er veldig annerledes. «Ett system er bra og fungerer som forventet, og ett er det ikke greit," beskriver Maki.

Når leverandører og helsesystemer finner ut at informasjon om kostnader og dekning mangler eller unøyaktig for pasientene deres, kan det føre til at frustrerte leverandører gir opp RTPB. «Tilbydere mister veldig raskt troen på ting som ikke fungerer konsekvent», sier Brown. «Hvis de ikke kan stole på at dataene er pålitelig tilgjengelige og nøyaktige for pasienten, RTPB blir bare en annen funksjon å ignorere i EPJ."

Etter hvert som helsesystemene blir klar over den inkonsekvente opplevelsen leverandørene deres har med RTPB, sliter mange med å forstå trinnene de må ta for å få den kostnads- og dekningstransparensen de ble lovet. Helsesystemer prioriterer ofte ikke å løse problemene med datagap fordi de ikke er klar over alternativene deres, og heller ikke innsatsen det vil kreve for å løse problemer med datagap. Schaefer forklarer: «Mange grupper har rett og slett gitt opp RTPB. De tror kanskje at alle nettverk er like, og en suksessrate på 50 til 60 prosent er bransjeopplevelsen. Så det er ingenting som kan forbedre situasjonen.»

Faktisk, sier Schaefer, "Alle RTPB-nettverk er ikke like. Noen har flere datahull enn andre.» Omfanget av RTPB-datahull kan avhenge av informasjon om kvalifisering av apotekfordeler i pasientens journal, PBM-ene som utgjør RTPB-nettverket, og hvordan disse forbindelsene er konfigurert. Schaefer fortsetter: «Du kan ikke bare legge til et RTPB-nettverk på en EPJ og forvente at det skal være godt integrert. Å designe et RTPB-nettverk som fungerer riktig er ikke trivielt." Maki legger til: "Et RTPB-nettverk må tolke dataene som formidles fra hver deltaker i nettverket riktig, samt forstå hver deltakers systemdesign tilstrekkelig slik at den tiltenkte betydningen av informasjonen blir formidlet mellom endepunkter."

Helsesystemer som håper å redusere RTPB-datahull i et implementert nettverk – eller å implementere et RTPB-nettverk med minimale datahull til å begynne med – bør undersøke pasientdataene i EPJ, samt RTPB-nettverkets tilkobling til fordel for datakilder. For eksempel, hvordan kan nøyaktigheten av pasientenes informasjon om reseptfordeler begrense antallet RTPB-spørringer som kan kjøres? Eller hvis helsesystemet allerede har et RTPB-nettverk på plass, hvordan påvirker antall og konfigurasjon av PBM-tilkoblinger datakvaliteten til RTPB-spørringene? Faktorer som påvirker både kvalifisering og tilkobling kan være komplekse og vanskelige å navigere.

Når det gjelder å velge en RTPB-leverandør, må helsesystemer stille de riktige spørsmålene for å veilede en implementering som minimerer datahull i et nytt eller eksisterende nettverk. Schaefer bemerker: "Å samarbeide med en ekspert som kan legge til rette for den prosessen er vanligvis nøkkelen til suksess."

Cencora Benefit eServices hjelper helsesystemer med å implementere et RTPB-nettverk som kan levere på løftet om pasientspesifikk åpenhet om kostnader og fordeler – med minimal innsats i helsesystemet.

1. EPJ-intelligens. COVID-19 utløser økning i ePrescribing, interoperabilitetsverktøy. 20. april 2021. Åpnet 21 mai 2021. Tilgjengelig på nett på: https://ehrintelligence.com/news/covid-19-triggers-increase-in-eprescribinginteroperability-tools
2. Dykk i helsevesenet. Kostnad stor innflytelse i valg av medisinsk behandling, viser undersøkelse. 28. februar 2019. Åpnet 21 mai 2021. Tilgjengelig på nett på: https://www.healthcaredive.com/news/cost-major-influence-in-choosing-medical-caresurvey-shows/549403/
3. IQVIA. Medisinutgifter og rimelighet i USA: Forstå pasientenes kostnader for legemidler. 4. august 2020. Åpnet 21 mai 2021. Tilgjengelig på nett på: https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports/ medisinutgifter og rimelighet i USA
4. IQVIA. Medisinbruk og -utgifter i USA: En gjennomgang av 2018 og utsikter til 2023. 9. mai 2019. Åpnet 21 mai 2021. Tilgjengelig på nett på: https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports/medicine-use-and-spendingin-the-us-a-review-of-2018-and-outlook-to-2023
5. Den amerikanske legeforeningen. 2020 AMA Prior Authorization (PA) legeundersøkelse. 1. april 2021. Åpnet 21 mai 2021. Tilgjengelig på nett på: https://www.ama-assn.org/system/files/2021-04/prior-authorization-survey.pdf
6. sentre for sykdomskontroll og forebygging. Holdninger, tro og kostnadsrelatert medisinering manglende overholdelse blant voksne i alderen 65 år eller eldre med kroniske sykdommer. 6. desember 2018. Åpnet 21 mai 2021. Tilgjengelig på nett på: https://www.cdc.gov/pcd/issues/2018/18_0190.htm
7. pasientpreferanse og etterlevelse. Medisinoverholdelse som en prediktor for 30-dagers sykehusinnleggelser. 20. april 2017. Åpnet 21 mai 2021. Tilgjengelig på nett på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5404806/