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Sbloccare la voce dei pazienti: Le iniziative di coinvolgimento stanno davvero trasformando le revisioni dell'HTA canadese?
Negli ultimi 25 anni le iniziative di coinvolgimento dei pazienti sono emerse in massa, sia come organizzazioni autonome che all'interno di agenzie normative e di rimborso. Queste iniziative hanno un impatto sui dati presentati per il rimborso e, in caso affermativo, in che modo?
Tradizionalmente, le prove a sostegno del beneficio del trattamento farmacologico si basavano principalmente sugli endpoint clinici.
Dall'inizio degli anni '90,1 è cresciuta la comprensione dell'importanza di incorporare la "voce del paziente" nella valutazione dell'efficacia del trattamento. In definitiva, il paziente ha la migliore prospettiva delle proprie esperienze con un particolare stato di salute e trattamento. Sebbene le misure di esito clinico forniscano quelli che sono considerati esiti "duri" e inequivocabili (p.es., mortalità, valori di laboratorio, riduzione del tumore), potrebbero non cogliere i fattori che influiscono sulla qualità della vita del paziente e quelli che contano di più per il paziente. In effetti, l'esperienza del paziente può differire dagli effetti del trattamento descritti dagli esiti clinici; Per il paziente, gli effetti collaterali negativi del trattamento possono superare gli apparenti benefici clinici. Pertanto, l'esperienza del paziente è fondamentale per comprendere e confrontare i benefici e i rischi del trattamento. Quando i trattamenti hanno risultati clinici primari simili (p.es., sopravvivenza simile), i dati sugli esiti riportati dal paziente (PRO) possono fornire informazioni sull'impatto del trattamento sui sintomi della malattia di base, sui possibili effetti collaterali e su come tali esperienze influiscono sulle attività quotidiane di un paziente.2
I risultati dei dati PRO possono allinearsi con altri esiti clinici (p. es., miglioramento della sopravvivenza corrispondente a un miglioramento dei sintomi) o possono fornire risultati contrastanti (p. es., miglioramento della sopravvivenza ma diminuzione della qualità della vita [HRQoL]correlata alla salute). Inoltre, alcune malattie, come l'artrite reumatoide (AR), mancano di endpoint clinici oggettivi rilevanti per il paziente. Lo sviluppo di misure PRO standardizzate consente agli operatori sanitari e ai ricercatori di valutare i sintomi, il funzionamento e la HRQoL dei pazienti in un modo che può essere confrontato tra gruppi di pazienti (p. es., negli studi clinici) o nel tempo (p. es., per valutare la risposta del paziente al trattamento).3
Negli ultimi 25 anni, organismi di regolamentazione come la Food and Drug Administration (FDA) statunitense e l'Agenzia europea per i medicinali (EMA) si sono sempre più concentrati sul prendere in considerazione il punto di vista del paziente nella valutazione dei benefici dei farmaci. Nel 2000, la FDA ha sviluppato un gruppo di lavoro composto da membri della International Society for Quality of Life Research (ISOQOL), ISPOR (The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research), della Pharmaceutical Manufacturer's Association Health Outcomes Committee (PhRMAHOC) e dell'European Regulatory Issues on Quality of Life Assessment (ERIQA). Si sono incontrati per affrontare la necessità di armonizzare i criteri di revisione dei risultati all'interno e tra le agenzie di regolamentazione statunitensi ed europee. Nel corso del tempo, la discussione si è ampliata dai risultati HRQoL per includere qualsiasi risultato basato sui dati forniti dal paziente o dal delegato del paziente: il gruppo di lavoro, quindi, è diventato noto come PRO Harmonization Group. Nel 2005, l'EMA ha pubblicato un "Documento di riflessione sulle linee guida normative per l'uso delle misure HRQoL nella valutazione dei medicinali" e nel 2020 ha tenuto un simposio sul cancro intitolato "Nuovi approcci nello sviluppo di farmaci oncologici incentrati sul paziente". Nel febbraio 2024, l'EMA e l'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (EORTC) hanno organizzato congiuntamente un workshop su come i PRO e i dati HRQoL possono informare le decisioni normative. Altri recenti sviluppi negli sforzi PRO delle società normative e professionali includono l'annuncio da parte dell'Institute for Clinical and Economic Review (ICER) della creazione di un Consiglio dei pazienti per fornire consulenza sulla strategia, la sensibilizzazione e il processo di coinvolgimento dei pazienti dell'ICER per il contributo alle revisioni dei farmaci e alle iniziative più ampie nel 2023. Il Consiglio è composto da diversi rappresentanti dei pazienti con una serie di competenze in materia di valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA); il Consiglio si impegna con l'ICER, offrendo una varietà di prospettive per la valutazione del processo ICER.
Allo stesso modo, le agenzie di HTA hanno sviluppato le proprie strategie per aumentare il coinvolgimento dei pazienti. Ad esempio, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha sviluppato la sua politica di coinvolgimento dei pazienti e del pubblico nel 2013 in modo che la sua guida "affronti[es] questioni rilevanti per i pazienti, gli utenti dei servizi, i caregiver e il pubblico, rifletta[s] le loro opinioni e soddisfi[s] le loro esigenze di assistenza sanitaria e sociale". 4 Nell'ambito di questa politica, i comitati consultivi del NICE includono membri laici (pazienti, utenti dei servizi, caregiver o altri membri del pubblico) che lavorano a fianco di esperti clinici e metodologici per garantire che la guida si concentri sui bisogni dei pazienti e delle loro famiglie. Sebbene le revisioni HTA siano condotte separatamente dalle revisioni normative, entrambe si basano in genere sugli stessi studi registrativi, amplificando l'impatto delle decisioni prese durante il disegno dello studio. Per il presente sforzo, abbiamo cercato di valutare come l'Agenzia canadese del farmaco (CDA-AMC) abbia incluso il punto di vista del paziente nelle sue valutazioni delle tecnologie sanitarie e come la crescente enfasi sull'esperienza del paziente abbia influito sui dati disponibili per informare questa valutazione.
Negli ultimi 25 anni, organismi di regolamentazione come la Food and Drug Administration (FDA) statunitense e l'Agenzia europea per i medicinali (EMA) si sono sempre più concentrati sul prendere in considerazione il punto di vista del paziente nella valutazione dei benefici dei farmaci. Nel 2000, la FDA ha sviluppato un gruppo di lavoro composto da membri della International Society for Quality of Life Research (ISOQOL), ISPOR (The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research), della Pharmaceutical Manufacturer's Association Health Outcomes Committee (PhRMAHOC) e dell'European Regulatory Issues on Quality of Life Assessment (ERIQA). Si sono incontrati per affrontare la necessità di armonizzare i criteri di revisione dei risultati all'interno e tra le agenzie di regolamentazione statunitensi ed europee. Nel corso del tempo, la discussione si è ampliata dai risultati HRQoL per includere qualsiasi risultato basato sui dati forniti dal paziente o dal delegato del paziente: il gruppo di lavoro, quindi, è diventato noto come PRO Harmonization Group. Nel 2005, l'EMA ha pubblicato un "Documento di riflessione sulle linee guida normative per l'uso delle misure HRQoL nella valutazione dei medicinali" e nel 2020 ha tenuto un simposio sul cancro intitolato "Nuovi approcci nello sviluppo di farmaci oncologici incentrati sul paziente". Nel febbraio 2024, l'EMA e l'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (EORTC) hanno organizzato congiuntamente un workshop su come i PRO e i dati HRQoL possono informare le decisioni normative. Altri recenti sviluppi negli sforzi PRO delle società normative e professionali includono l'annuncio da parte dell'Institute for Clinical and Economic Review (ICER) della creazione di un Consiglio dei pazienti per fornire consulenza sulla strategia, la sensibilizzazione e il processo di coinvolgimento dei pazienti dell'ICER per il contributo alle revisioni dei farmaci e alle iniziative più ampie nel 2023. Il Consiglio è composto da diversi rappresentanti dei pazienti con una serie di competenze in materia di valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA); il Consiglio si impegna con l'ICER, offrendo una varietà di prospettive per la valutazione del processo ICER.
Allo stesso modo, le agenzie di HTA hanno sviluppato le proprie strategie per aumentare il coinvolgimento dei pazienti. Ad esempio, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha sviluppato la sua politica di coinvolgimento dei pazienti e del pubblico nel 2013 in modo che la sua guida "affronti[es] questioni rilevanti per i pazienti, gli utenti dei servizi, i caregiver e il pubblico, rifletta[s] le loro opinioni e soddisfi[s] le loro esigenze di assistenza sanitaria e sociale". 4 Nell'ambito di questa politica, i comitati consultivi del NICE includono membri laici (pazienti, utenti dei servizi, caregiver o altri membri del pubblico) che lavorano a fianco di esperti clinici e metodologici per garantire che la guida si concentri sui bisogni dei pazienti e delle loro famiglie. Sebbene le revisioni HTA siano condotte separatamente dalle revisioni normative, entrambe si basano in genere sugli stessi studi registrativi, amplificando l'impatto delle decisioni prese durante il disegno dello studio. Per il presente sforzo, abbiamo cercato di valutare come l'Agenzia canadese del farmaco (CDA-AMC) abbia incluso il punto di vista del paziente nelle sue valutazioni delle tecnologie sanitarie e come la crescente enfasi sull'esperienza del paziente abbia influito sui dati disponibili per informare questa valutazione.
In che modo CDA-AMC coinvolge i pazienti nel processo di rimborso?
Con CDA-AMC, il coinvolgimento del paziente nel processo di rimborso è stato relativamente semplice (Figura 1). Prima di condurre una revisione, CDA-AMC sollecita l'input dai gruppi di pazienti, riassume tale input e lo convalida con i gruppi di pazienti. Dopo la revisione, viene richiesto il feedback del paziente sulle raccomandazioni. Il contributo dei pazienti generalmente copre la loro esperienza con la malattia e i trattamenti attualmente disponibili, i bisogni insoddisfatti e gli esiti importanti per i pazienti. Nella guida metodologica per le revisioni HTA, CDA-AMC afferma che gli esiti di interesse dovrebbero includere "endpoint clinicamente significativi come la mortalità; morbilità; e le esperienze, i sintomi, i comportamenti di salute, la funzione e la qualità della vita correlata alla salute riferiti dai pazienti". 5 Nell'aprile 2025, CDA-AMC ha annunciato che sta intraprendendo una nuova iniziativa per identificare modi per incorporare efficacemente le prospettive dei pazienti, rendendo al contempo il processo più accessibile per i gruppi di pazienti.6
Figura 1. Coinvolgimento dei pazienti CDA-AMC
Chiave: CDA-AMC – Agenzia canadese per il farmaco.
Figura 1. Coinvolgimento dei pazienti CDA-AMC
Chiave: CDA-AMC – Agenzia canadese per il farmaco.
Le revisioni dei rimborsi includono i dati che contano davvero per i pazienti?
Nella nostra valutazione delle HTA presentate a CDA-AMC, ci siamo concentrati sui trattamenti farmacologici per 3 condizioni: carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), asma e artrite reumatoide. Le 3 condizioni sono state scelte in quanto esemplificano il continuum dei modi in cui l'esperienza soggettiva del paziente è incorporata nei risultati clinici. I principali risultati clinici utilizzati nella valutazione delle terapie per l'artrite reumatoide dipendono fortemente dalle valutazioni dei pazienti del loro dolore, dalla capacità di svolgere le attività quotidiane e dalla valutazione globale della malattia. Gli esiti clinici per l'asma sono misure più oggettive della funzione polmonare, ma sono comunemente inclusi anche i sintomi riferiti dal paziente. Gli esiti clinici del NSCLC si concentrano su misure oggettive di sopravvivenza e risposta. La maggior parte degli studi inclusi nelle revisioni dei rimborsi CDA-AMC sui trattamenti per NSCLC (n = 55 studi), asma (n = 37 studi) e RA (n = 24 studi) hanno riportato almeno alcuni dati PRO, sebbene i tipi di PRO variassero in base alla condizione (Figura 2).
Figura 2. Tipi di esiti riportati negli studi nelle revisioni dei rimborsi CDA-AMC
Chiave: CDA-AMC – Agenzia canadese per il farmaco; HRQoL – qualità della vita correlata alla salute; NSCLC – carcinoma polmonare non a piccole cellule; PRO – risultato riportato dal paziente; AR – artrite reumatoide.
Figura 2. Tipi di esiti riportati negli studi nelle revisioni dei rimborsi CDA-AMC
Chiave: CDA-AMC – Agenzia canadese per il farmaco; HRQoL – qualità della vita correlata alla salute; NSCLC – carcinoma polmonare non a piccole cellule; PRO – risultato riportato dal paziente; AR – artrite reumatoide.
I PRO catturati in questi studi sono stati classificati qui come HRQoL, produttività del lavoro, risultati compositi (cioè, risultati che includono alcune informazioni riportate dal paziente, come il dolore; combinati con la valutazione del medico, come la valutazione globale della malattia; e/o misure puramente oggettive come i valori di laboratorio) o altri PRO (p.es., sintomi specifici della malattia, valutazioni globali della malattia, soddisfazione per il trattamento). In tutte le indicazioni, la HRQoL è stata il tipo più comune di PRO valutato; tutti gli studi sull'artrite reumatoide includevano anche almeno un esito composito (più comunemente i criteri di risposta dell'American College of Rheumatology). Quasi tutti gli studi sull'asma e l'artrite reumatoide includevano almeno un altro PRO, in genere valutando sintomi specifici come dolore, affaticamento, respiro sibilante o tosse. Inoltre, la produttività lavorativa riferita dai pazienti è stata incorporata in alcuni studi sull'asma e sull'artrite reumatoide. Sebbene il numero di studi ogni anno fosse ridotto, l'inclusione della HRQoL negli studi sull'asma è aumentata nel tempo (Figura 3). Ciò è in linea con le revisioni dei dati sui ClinicalTrials.gov che indicano che è più probabile che gli studi più recenti includano dati PRO.7,8
Figura 3. Studi sull'asma nelle revisioni dei rimborsi CDA-AMC che includevano misure di HRQoL per anno
Chiave: CDA-AMC – Agenzia canadese per il farmaco; HRQoL – qualità della vita correlata alla salute.
Figura 3. Studi sull'asma nelle revisioni dei rimborsi CDA-AMC che includevano misure di HRQoL per anno
Chiave: CDA-AMC – Agenzia canadese per il farmaco; HRQoL – qualità della vita correlata alla salute.
A cosa dovremmo rivolgerci dopo?
I risultati del nostro esercizio indicano che la HRQoL è stata valutata nella maggior parte degli studi su NSCLC, asma e AR inclusi nelle revisioni CDA-AMC. Le misure PRO specifiche utilizzate negli studi variavano; alcuni hanno utilizzato scale HRQoL generiche (p. es., EQ-5D), mentre altri hanno utilizzato scale specifiche per malattia. Nei 30 studi sull'asma che hanno valutato la HRQoL, la maggior parte ha utilizzato l'Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ); tuttavia, c'erano variazioni nella versione AQLQ. Quando si esaminano gli strumenti utilizzati per valutare i sintomi negli studi sull'asma, il panorama è ancora più eterogeneo. Sebbene esistano metodi per confrontare quantitativamente diversi strumenti utilizzati per valutare lo stesso costrutto, questi metodi spesso riducono l'interpretabilità dei dati. 9 Inoltre, alcuni dei metodi (ad esempio, l'utilizzo di una soglia per convertire misure continue in esiti dicotomici) possono essere applicati solo con i dati dei singoli pazienti degli studi originali, che sono spesso inaccessibili a molti revisori sistematici e parti interessate. Ci sono stati sforzi per sviluppare set di risultati di base per molte aree patologiche (cioè, un insieme standardizzato di risultati che dovrebbero essere raccolti in tutti i nuovi studi).10-13 Tuttavia, l'adozione di set di risultati di base è ancora alquanto limitata e dipende fortemente dall'area della malattia.14 Per alcune aree patologiche, ci sono dozzine di set di risultati fondamentali pubblicati, che si traducono nello stesso problema su una scala diversa.
Gran parte del miglioramento nella raccolta di HRQoL e altri dati PRO può probabilmente essere attribuito alle linee guida delle agenzie normative e di rimborso, nonché all'incoraggiamento di società professionali come l'American Society of Clinical Oncology (ASCO).15-17 Sebbene le linee guida delle agenzie regolatorie e di rimborso possano aiutare a standardizzare la raccolta dei risultati tra gli studi, sarebbe oneroso generare linee guida specifiche sui risultati in tutte le aree patologiche. Al contrario, la creazione di linee guida generali potrebbe limitare la pertinenza dei risultati per la specifica condizione di interesse. Tuttavia, alcune agenzie regolatorie hanno istituito programmi per promuovere la comunicazione anticipata tra sponsor e agenzie regolatorie, consentendo loro di fornire indicazioni sulla raccolta di PRO nelle prime fasi della progettazione dello studio. L'incoraggiamento da parte delle società professionali può influenzare la raccolta dei risultati, ma senza lo stesso tipo di autorità delle agenzie di regolamentazione e di rimborso, questo tipo di iniziative potrebbe non essere all'altezza. Senza una guida specifica da parte di queste agenzie, gli sponsor dello studio potrebbero avere difficoltà a determinare i risultati migliori e più rilevanti da raccogliere. Condurre revisioni della letteratura nelle prime fasi del disegno dello studio può essere un metodo efficiente per identificare i set di risultati di base rilevanti, le misure PRO regolarmente utilizzate in studi simili e le informazioni sulla validità, l'affidabilità, il significato clinico e la capacità di rilevare il cambiamento di tali misure PRO. Queste informazioni possono essere utilizzate anche nelle richieste di regolamentazione e rimborso per facilitare la revisione dello strumento da parte dell'agenzia.
Conclusioni
La maggiore enfasi sulla voce dei pazienti nello sviluppo e nel valore di nuove terapie si riflette nelle revisioni CDA-AMC. Al fine di posizionare al meglio i nuovi trattamenti, i PRO dovrebbero essere presi in considerazione a partire dalle prime fasi dello sviluppo del farmaco per consentire l'acquisizione dei dati più significativi durante gli studi registrativi. Questi dati sono in grado di supportare meglio le decisioni normative e di rimborso che considerano sempre più una prospettiva più olistica piuttosto che concentrarsi strettamente sull'efficacia.
Questo articolo riassume la comprensione dell'argomento da parte di Cencora sulla base delle informazioni pubblicamente disponibili al momento della stesura (si vedano le fonti elencate) e l'esperienza degli autori in questo settore. Eventuali raccomandazioni fornite nell'articolo potrebbero non essere applicabili a tutte le situazioni e non costituiscono una consulenza legale; I lettori non dovrebbero fare affidamento sull'articolo nel prendere decisioni relative agli argomenti discussi.
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Fonti
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