Artikkel
Å låse opp pasientenes stemme: Er engasjementsinitiativer virkelig i ferd med å transformere kanadiske HTA-vurderinger?
Initiativer for pasientengasjement har dukket opp i hopetall de siste 25 årene, både som frittstående organisasjoner og innen regulerings- og refusjonsbyråer. Påvirker disse initiativene dataene som sendes inn for refusjon, og i så fall hvordan?
Tradisjonelt var evidensen som støttet fordelen ved medikamentell behandling først og fremst avhengig av kliniske endepunkter.
Siden tidlig på 1990-tallet1 har forståelsen av viktigheten av å innlemme «pasientens stemme» i vurderingen av behandlingseffekt vokst. Til syvende og sist har pasienten det beste perspektivet på sine erfaringer med en bestemt helsetilstand og behandling. Mens kliniske utfallsmål gir det som anses å være "vanskelige", utvetydige utfall (f.eks. dødelighet, laboratorieverdier, tumorkrymping), fanger de kanskje ikke opp faktorer som påvirker pasientens livskvalitet og de som betyr mest for pasienten. Faktisk kan pasientopplevelsen avvike fra behandlingseffekter beskrevet av kliniske resultater; For pasienten kan negative bivirkninger av behandlingen oppveie tilsynelatende kliniske fordeler. Dermed er pasientopplevelsen avgjørende for å forstå og sammenligne fordelene og risikoene ved behandlingen. Når behandlinger har lignende primære kliniske utfallsresultater (f.eks. lik overlevelse), kan pasientrapporterte utfallsdata (PROs) gi informasjon om virkningen av behandlingen på symptomer på den underliggende sykdommen, mulige bivirkninger og hvordan disse opplevelsene påvirker en pasients daglige aktiviteter.2
Resultater fra PRO-data kan stemme overens med andre kliniske utfall (f.eks. forbedring i overlevelse tilsvarende forbedrede symptomer), eller de kan gi kontrasterende resultater (f.eks. forbedring i overlevelse, men redusert helserelatert livskvalitet [HRQoL]). Dessuten mangler noen sykdommer, som revmatoid artritt (RA), objektive pasientrelevante kliniske endepunkter. Utvikling av standardiserte PRO-mål gjør det mulig for helsepersonell og forskere å vurdere pasientens symptomer, funksjon og HRQoL på en måte som kan sammenlignes på tvers av pasientgrupper (f.eks. i kliniske studier) eller over tid (f.eks. for å vurdere pasientrespons på behandling).3
I løpet av de siste 25 årene har reguleringsorganer som US Food and Drug Administration (FDA) og European Medicines Agency (EMA) blitt stadig mer fokusert på å ta hensyn til pasientperspektivet når de evaluerer legemiddelfordeler. I 2000 utviklet FDA en arbeidsgruppe sammensatt av medlemmer fra International Society for Quality of Life Research (ISOQOL), ISPOR (The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research), Pharmaceutical Manufacturer's Association Health Outcomes Committee (PhRMAHOC) og European Regulatory Issues on Quality of Life Assessment (ERIQA). De møttes for å ta opp behovet for å harmonisere kriteriene for resultatgjennomgang innenfor og på tvers av amerikanske og europeiske reguleringsbyråer. Over tid utvidet diskusjonen seg fra HRQoL-resultater til å inkludere ethvert utfall basert på data gitt av pasienten eller pasientfullmektig – arbeidsgruppen ble derfor kjent som PRO Harmonization Group. I 2005 publiserte EMA 'Reflection Paper on the Regulatory Guidance for the Use of HRQoL Measures in the Evaluation of Medicinal Products', og i 2020 holdt de et kreftsymposium med tittelen 'New Approaches in Patient-Focused Cancer Medicine Development'. I februar 2024 arrangerte EMA og European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) i fellesskap en workshop om hvordan PRO-er så vel som HRQoL-data kan informere regulatoriske beslutninger. Andre nylige utviklinger i regulatoriske og profesjonelle foreningers PRO-bestrebelser inkluderer Institute for Clinical and Economic Review (ICER) som kunngjør opprettelsen av et pasientråd for å gi råd om ICERs pasientengasjementsstrategi, oppsøkende virksomhet og prosess for innspill til legemiddelvurderinger og bredere initiativer i 2023. Rådet består av flere pasientrepresentanter med bred kompetanse på metodevurdering (HTA); Rådet samarbeider med ICER, og tilbyr en rekke perspektiver for evaluering av ICER-prosessen.
På samme måte har HTA-byråer utviklet sine egne strategier for å øke pasientengasjementet. For eksempel utviklet National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sin policy for pasient- og offentlig involvering i 2013 slik at veiledningen deres «tar opp spørsmål som er[es] relevante for pasienter, tjenestebrukere, omsorgspersoner og offentligheten, gjenspeiler[s] deres synspunkter og oppfyller[s] deres helse- og sosialbehov».4 Som en del av denne policyen inkluderer NICEs rådgivende komiteer lekmedlemmer (pasienter, tjenestebrukere, omsorgspersoner eller andre medlemmer av publikum) som jobber sammen med kliniske og metodiske eksperter for å sikre at veiledningen fokuserer på behovene til pasienter og deres familier. Selv om HTA-gjennomganger utføres separat fra regulatoriske vurderinger, er begge vanligvis basert på de samme registreringsstudiene, noe som forsterker virkningen av beslutninger som tas under studiedesign. For dette forsøket forsøkte vi å vurdere hvordan Canadas legemiddelbyrå (CDA-AMC) har inkludert pasientperspektivet i sine medisinske teknologivurderinger og hvordan økende vekt på pasientopplevelsen har påvirket dataene som er tilgjengelige for å informere denne evalueringen.
I løpet av de siste 25 årene har reguleringsorganer som US Food and Drug Administration (FDA) og European Medicines Agency (EMA) blitt stadig mer fokusert på å ta hensyn til pasientperspektivet når de evaluerer legemiddelfordeler. I 2000 utviklet FDA en arbeidsgruppe sammensatt av medlemmer fra International Society for Quality of Life Research (ISOQOL), ISPOR (The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research), Pharmaceutical Manufacturer's Association Health Outcomes Committee (PhRMAHOC) og European Regulatory Issues on Quality of Life Assessment (ERIQA). De møttes for å ta opp behovet for å harmonisere kriteriene for resultatgjennomgang innenfor og på tvers av amerikanske og europeiske reguleringsbyråer. Over tid utvidet diskusjonen seg fra HRQoL-resultater til å inkludere ethvert utfall basert på data gitt av pasienten eller pasientfullmektig – arbeidsgruppen ble derfor kjent som PRO Harmonization Group. I 2005 publiserte EMA 'Reflection Paper on the Regulatory Guidance for the Use of HRQoL Measures in the Evaluation of Medicinal Products', og i 2020 holdt de et kreftsymposium med tittelen 'New Approaches in Patient-Focused Cancer Medicine Development'. I februar 2024 arrangerte EMA og European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) i fellesskap en workshop om hvordan PRO-er så vel som HRQoL-data kan informere regulatoriske beslutninger. Andre nylige utviklinger i regulatoriske og profesjonelle foreningers PRO-bestrebelser inkluderer Institute for Clinical and Economic Review (ICER) som kunngjør opprettelsen av et pasientråd for å gi råd om ICERs pasientengasjementsstrategi, oppsøkende virksomhet og prosess for innspill til legemiddelvurderinger og bredere initiativer i 2023. Rådet består av flere pasientrepresentanter med bred kompetanse på metodevurdering (HTA); Rådet samarbeider med ICER, og tilbyr en rekke perspektiver for evaluering av ICER-prosessen.
På samme måte har HTA-byråer utviklet sine egne strategier for å øke pasientengasjementet. For eksempel utviklet National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sin policy for pasient- og offentlig involvering i 2013 slik at veiledningen deres «tar opp spørsmål som er[es] relevante for pasienter, tjenestebrukere, omsorgspersoner og offentligheten, gjenspeiler[s] deres synspunkter og oppfyller[s] deres helse- og sosialbehov».4 Som en del av denne policyen inkluderer NICEs rådgivende komiteer lekmedlemmer (pasienter, tjenestebrukere, omsorgspersoner eller andre medlemmer av publikum) som jobber sammen med kliniske og metodiske eksperter for å sikre at veiledningen fokuserer på behovene til pasienter og deres familier. Selv om HTA-gjennomganger utføres separat fra regulatoriske vurderinger, er begge vanligvis basert på de samme registreringsstudiene, noe som forsterker virkningen av beslutninger som tas under studiedesign. For dette forsøket forsøkte vi å vurdere hvordan Canadas legemiddelbyrå (CDA-AMC) har inkludert pasientperspektivet i sine medisinske teknologivurderinger og hvordan økende vekt på pasientopplevelsen har påvirket dataene som er tilgjengelige for å informere denne evalueringen.
Hvordan involverer CDA-AMC pasienter i refusjonsprosessen?
Under CDA-AMC har pasientinvolvering i refusjonsprosessen vært relativt enkel (figur 1). Før en gjennomgang gjennomføres, ber CDA-AMC om innspill fra pasientgrupper, oppsummerer disse innspillene og validerer dem med pasientgruppene. Etter gjennomgangen blir pasienten bedt om tilbakemelding på anbefalingene. Pasientinnspill dekker generelt deres erfaring med sykdommen og tilgjengelige behandlinger, udekkede behov og resultater som er viktige for pasientene. I metodeveiledningen for HTA-gjennomganger uttaler CDA-AMC at resultatene av interesse bør inkludere "klinisk meningsfulle endepunkter som dødelighet; Sykelighet; og pasientrapporterte opplevelser, symptomer, helseatferd, funksjon og helserelatert livskvalitet».5 I april 2025 kunngjorde CDA-AMC at de gjennomfører et nytt initiativ for å identifisere måter å inkorporere pasientperspektiver effektivt og samtidig gjøre prosessen mer tilgjengelig for pasientgrupper.6
Figur 1. CDA-AMC pasientmedvirkning
Nøkkel: CDA-AMC – Canadas legemiddelbyrå.
Figur 1. CDA-AMC pasientmedvirkning
Nøkkel: CDA-AMC – Canadas legemiddelbyrå.
Inkluderer refusjonsvurderinger de dataene som virkelig betyr noe for pasientene?
I vår evaluering av HTA-er sendt til CDA-AMC, fokuserte vi på medikamentelle behandlinger for 3 tilstander: ikke-småcellet lungekreft (NSCLC), astma og RA. De 3 betingelsene ble valgt da de eksemplifiserer kontinuumet av måter den subjektive pasientopplevelsen er inkorporert i kliniske utfall. De viktigste kliniske resultatene som brukes til å vurdere terapier for RA er sterkt avhengige av pasientenes evalueringer av smerte, evne til å utføre daglige aktiviteter og global sykdomsvurdering. Kliniske utfall for astma er mer objektive mål på lungefunksjon, men pasientrapporterte symptomer er også ofte inkludert. NSCLC kliniske resultater fokuserer på objektive mål på overlevelse og respons. De fleste studiene inkludert i CDA-AMC-refusjonsoversiktene om behandlinger for NSCLC (n=55 studier), astma (n=37 studier) og RA (n=24 studier) rapporterte i det minste noen PRO-data, selv om typene PRO-er varierte etter tilstand (figur 2).
Figur 2. Typer utfall rapportert i studier i CDA-AMC-refusjonsgjennomganger
Nøkkel: CDA-AMC – Canadas legemiddelbyrå; HRQoL – helserelatert livskvalitet; NSCLC – ikke-småcellet lungekreft; PRO – pasientrapportert utfall; RA – revmatoid artritt.
Figur 2. Typer utfall rapportert i studier i CDA-AMC-refusjonsgjennomganger
Nøkkel: CDA-AMC – Canadas legemiddelbyrå; HRQoL – helserelatert livskvalitet; NSCLC – ikke-småcellet lungekreft; PRO – pasientrapportert utfall; RA – revmatoid artritt.
PRO-ene som fanges opp i disse studiene har blitt kategorisert her som HRQoL, arbeidsproduktivitet, sammensatte utfall (dvs. utfall som inkluderer noe pasientrapportert informasjon, for eksempel smerte; kombinert med klinikervurdering, for eksempel global sykdomsvurdering; og/eller rent objektive mål som laboratorieverdier), eller andre PRO-er (f.eks. spesifikke sykdomssymptomer, globale vurderinger av sykdom, tilfredshet med behandlingen). På tvers av indikasjonene var HRQoL den vanligste typen PRO som ble vurdert; alle RA-studier inkluderte også minst ett sammensatt utfall (oftest American College of Rheumatology responskriterier). Nesten alle astma- og RA-studier inkluderte minst én annen PRO, som vanligvis vurderte spesifikke symptomer som smerte, tretthet, tungpustethet eller hoste. I tillegg har pasientrapportert arbeidsproduktivitet blitt innlemmet i noen astma- og RA-studier. Selv om antallet studier hvert år var lite, har inkluderingen av HRQoL i astmastudier økt over tid (figur 3). Dette stemmer overens med gjennomganger av data på ClinicalTrials.gov som indikerer at nyere studier er mer sannsynlig å inkludere PRO-data.7,8
Figur 3. Astmastudier i CDA-AMC-refusjonsgjennomganger som inkluderte HRQoL-mål etter år
Nøkkel: CDA-AMC – Canadas legemiddelbyrå; HRQoL – helserelatert livskvalitet.
Figur 3. Astmastudier i CDA-AMC-refusjonsgjennomganger som inkluderte HRQoL-mål etter år
Nøkkel: CDA-AMC – Canadas legemiddelbyrå; HRQoL – helserelatert livskvalitet.
Hva bør vi sikte oss inn på videre?
Resultatene av vår øvelse indikerer at HRQoL ble vurdert i flertallet av NSCLC-, astma- og RA-studier inkludert i CDA-AMC-gjennomganger. De spesifikke PRO-målene som ble brukt på tvers av studiene varierte; noen brukte generiske HRQoL-skalaer (f.eks. EQ-5D), mens andre brukte sykdomsspesifikke skalaer. I de 30 astmastudiene som vurderte HRQoL, brukte de fleste Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ); det var imidlertid variasjon i AQLQ-versjonen. Når man ser på verktøyene som brukes til å vurdere symptomer i astmastudier, er landskapet enda mer heterogent. Selv om det finnes metoder for kvantitativt å sammenligne ulike verktøy som brukes til å vurdere den samme konstruksjonen, reduserer disse metodene ofte tolkningsbarheten til dataene.9 I tillegg kan noen av metodene (f.eks. ved å bruke en terskel for å konvertere kontinuerlige mål til dikotome utfall) bare brukes med individuelle pasientdata fra de opprinnelige studiene, som ofte er utilgjengelige for mange systematiske granskere og interessenter. Det har vært forsøk på å utvikle kjerneutfallssett for mange sykdomsområder (dvs. et standardisert sett med utfall som bør samles inn i alle nye studier).10-13 Bruken av kjerneutfallssett er imidlertid fortsatt noe begrenset og avhenger sterkt av sykdomsområdet.14 For noen sykdomsområder er det dusinvis av publiserte kjerneutfallssett, noe som resulterer i det samme problemet i en annen skala.
Mye av forbedringen i innsamlingen av HRQoL og andre PRO-data kan sannsynligvis tilskrives retningslinjer fra regulerings- og refusjonsbyråer, samt oppmuntring fra profesjonelle foreninger som American Society of Clinical Oncology (ASCO).15-17 Selv om veiledning fra regulerings- og refusjonsbyråer kan bidra til å standardisere resultatinnsamling på tvers av studier, vil det være tyngende å generere spesifikk resultatveiledning på tvers av alle sykdomsområder. Omvendt kan det å lage bred veiledning begrense relevansen av resultatene til den spesifikke betingelsen av interesse. Noen reguleringsbyråer har imidlertid etablert programmer for å fremme kommunikasjon på forhånd mellom sponsorer og reguleringsbyråer, slik at de kan gi veiledning om innsamling av PRO-er tidlig i forsøksdesignet. Oppmuntring fra profesjonelle foreninger kan påvirke resultatinnsamlingen, men uten samme type myndighet som regulerings- og refusjonsbyråer, kan denne typen initiativer komme til kort. Uten spesifikk veiledning fra disse byråene kan forsøkssponsorer ha problemer med å bestemme de beste og mest relevante resultatene å samle inn. Å gjennomføre litteraturgjennomganger tidlig i forsøksdesign kan være en effektiv metode for å identifisere relevante kjerneutfallssett, PRO-mål som regelmessig brukes i lignende studier, og informasjon om validiteten, påliteligheten, klinisk signifikans og evnen til å oppdage endring av disse PRO-målene. Denne informasjonen kan også brukes i regulatoriske og refusjonsinnleveringer for å lette byråets gjennomgang av instrumentet.
Konklusjoner
Den økte vektleggingen av pasientenes stemmer i utviklingen og verdien av nye terapier gjenspeiles i CDA-AMC-gjennomganger. For å posisjonere nye behandlinger best mulig, bør PRO-er vurderes å starte i tidlige faser av legemiddelutviklingen for å tillate at de mest meningsfulle dataene kan fanges opp under registreringsstudier. Disse dataene er bedre i stand til å støtte regulatoriske beslutninger og refusjonsbeslutninger som i økende grad vurderer et mer helhetlig perspektiv i stedet for å fokusere strengt på effekt.
Denne artikkelen oppsummerer Cencoras forståelse av emnet basert på offentlig tilgjengelig informasjon i skrivende stund (se oppførte kilder) og forfatternes ekspertise på dette området. Eventuelle anbefalinger gitt i artikkelen gjelder kanskje ikke for alle situasjoner og utgjør ikke juridisk rådgivning; Lesere bør ikke stole på artikkelen når de tar avgjørelser knyttet til temaene som diskuteres.
Ta kontakt med teamet vårt
Vårt team av ledende verdieksperter arbeider iherdig med å omsette bevis, policy-innsikt og markedsinformasjon til effektive tilgangsstrategier for det globale markedet. Vi hjelper deg med å finne frem i dagens komplekse helsevesen. Kontakt oss, så hjelper vi deg med å nå målene dine.
Kilder
- Institutt for medisin (USA) Divisjon for helsetjenester. Heithoff KA, Lohr K, redaktører. Effektivitet og resultater i helsevesenet: Forhandlinger fra en invitasjonskonferanse. Washington (DC): National Academies Press (USA); 1990. 15, Måling av pasientfunksjon og velvære: Noen lærdommer fra Medical Outcomes Study. Åpnet 8 august 2025. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK233994/
- Au HJ, Ringash J, Brundage M, Palmer M, Richardson H, Meyer RM. Merverdi av helserelatert livskvalitetsmåling i kliniske kreftstudier: erfaringene fra NCIC CTG. Ekspert Rev Pharmacoecon Resultater Res. april 2010; 10(2):119-128. doi:10.1586/erp.10.15
- Johnston BC, Patrick DL, Busse JW, Schünemann HJ, Agarwal A, Guyatt GH. Pasientrapporterte utfall i metaanalyser – del 1: vurdering av risiko for skjevheter og kombinasjon av utfall. Helsemessige livsutfall. 2013; 11(1):109. doi:10.1186/1477-7525-11-109
- Nasjonalt institutt for fremragende helse og omsorg. Retningslinjer for pasient- og offentlig involvering. Åpnet 8 august 2025. Tilgjengelig på: https://www.nice.org.uk/about/nice-communities/nice-and-the- offentlig/offentlig/offentlig-involvering/pasient-og-offentlig-involvering-policy
- Canadas legemiddelbyrå (CDA-AMC). Metodeveiledning for metodevurdering av metode. Åpnet 8 august 2025. Tilgjengelig på: https://www.cda-amc.ca/methods-guide
- Canadas legemiddelbyrå (CDA-AMC). Utvikling av pasientgruppens innspillsprosess i gjennomganger av legemiddelrefusjon. Åpnet 8 august 2025. Tilgjengelig på: https://www.cda-amc.ca/news/evolving-patient-group-input-process-drug-reimbursement-reviews-0
- Scoggins JF, Patrick DL. Bruk av pasientrapporterte utfallsinstrumenter i registrerte kliniske studier: bevis fra ClinicalTrials.gov. Forakt Clin-rettssakene. 2009; 30(4):289-292. doi:10.1016/j.cct.2009.02.005
- Vodicka E, Kim K, Devine EB, Gnanasakthy A, Scoggins JF, Patrick DL. Inkludering av pasientrapporterte utfallsmål i registrerte kliniske studier: dokumentasjon fra ClinicalTrials.gov (2007–2013). Forakt Clin-rettssakene. 2015;43:1-9. doi:https://doi.org/10.1016/j.cct.2015.04.004
- Johnston BC, Patrick DL, Thorlund K, et al. Pasientrapporterte utfall i metaanalyser – del 2: Metoder for å forbedre tolkbarheten for beslutningstakere. Helsemessige livsutfall. 2013; 11(1):211. doi:10.1186/1477-7525-11-211
- Boers M, Kirwan JR, Wells G, et al. Utvikle kjerneutfallsmålingssett for kliniske studier: OMERACT-filter 2.0. J Clin Epidemiologi. 2014; 67(7):745-753. doi:https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.11.013
- Gargon E, Williamson PR, Altman DG, Blazeby JM, Clarke M. COMET-initiativets database: fremdrift og aktiviteter fra 2011 til 2013. Prøvelser. 2014; 15(1):279. doi:10.1186/1745-6215-15-279
- Tejwani V, Chang BY, Tran AP, et al. Et Delphi-konsensuskjerneresultat med flere interessenter satt for kliniske studier i moderat til alvorlig astma (coreASTHMA). Ann Allergi Astma Immunol. 2021; 127(1):116-122.e7. doi:https://doi.org/10.1016/j.anai.2021.03.022
- Khaleva E, Rattu A, Brightling C, et al. Utvikling av Core Outcome Measures-sett for alvorlig astma hos barn og voksne (COMSA). Eur Respir J. 2023; 61(4):2200606. doi:10.1183/13993003.00606-2022
- Williamson PR, Barrington H, Blazeby JM, et al. Gjennomgang finner at kjerneutfallsopptak i nye studier og systematiske oversikter trenger forbedring. J Clin Epidemiol. 2022;150:154-164. doi:https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2022.06.016
- Mercieca-Bebber R, King MT, Calvert MJ, Stockler MR, Friedlander M. Viktigheten av pasientrapporterte utfall i kliniske studier og strategier for fremtidig optimalisering. Pasient Relat utfall mål. 2018; 9(null):353-367. doi:10.2147/PROM. S156279
- US Food and Drug Administration. Veiledning for industrien. Pasientrapporterte utfallsmål: bruk i medisinsk produktutvikling for å støtte merkingspåstander. Desember 2009. Åpnet 8 august 2025. Tilgjengelig på: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/patient-reported-outcome-measures-use-medical-product-development-support-labeling-claims
- Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency). Komiteen for legemidler til mennesker (CHMP). vedlegg 2 til retningslinjen for evaluering av legemidler mot kreft hos mennesker; bruk av pasientrapporterte utfallsmål (PRO) i onkologiske studier. 1. april 2016. Åpnet 8 august 2025. Tilgjengelig på: https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/appendix-2-guideline-evaluation-anticancer-medicinal-products-man_en.pdf
Cencora.com tilbyr automatiserte oversettelser for å hjelpe deg med å lese nettstedet på andre språk enn engelsk. Mye arbeid er lagt ned i disse oversettelsene for å gjøre dem nøyaktige, men ingen automatisert oversettelse er perfekt, og slike oversettelser er heller ikke ment å erstatte menneskelige oversettere. Disse oversettelsene leveres som en tjeneste til brukere av Cencora.com og leveres «som de er». Det gis ingen garanti av noe slag, verken uttrykt eller underforstått, med hensyn til nøyaktigheten, påliteligheten eller riktigheten av noen av disse oversettelsene som er gjort fra engelsk til andre språk. Det kan hende at noen typer innhold (som bilder, videoer, Flash osv.) er unøyaktig oversatt på grunn av begrensningene i oversettelsesprogramvaren.
Eventuelle avvik eller forskjeller som oppstår ved oversettelse av dette innholdet fra engelsk til et annet språk, er ikke bindende og har ingen juridisk virkning for samsvar, håndhevelse eller andre formål. Kontakt oss dersom du oppdager feil. Se den engelske versjonen av siden dersom du er i tvil om hvorvidt informasjonen i disse oversettelsene er nøyaktig.