Implementatie van cel- en gentherapieprogramma's: Lessen van toonaangevende gezondheidsstelsels
De Amerikaanse markt voor cel- en gentherapie groeit met een samengesteld jaarlijks groeipercentage van 33%, waarbij meerdere CAR-T-therapieën de blockbuster-status bereiken of naderen. 1 Toch krijgen slechts twee op de tien in aanmerking komende patiënten deze potentieel curatieve behandelingen. 2 De kloof tussen marktuitbreiding en toegang voor patiënten weerspiegelt de operationele complexiteit waarmee gezondheidssystemen worden geconfronteerd bij het leveren van cel- en gentherapieën (CGT's).
Tijdens de ASHP Midyear Clinical Meeting van december 2025 deelden apotheekleiders van het Children's Hospital of Philadelphia, Froedtert ThedaCare en Moffitt Cancer Center wat ze hebben geleerd bij het bouwen van cel- en gentherapieprogramma's. Hun inzichten strekken zich uit over bestuur, financiën, toegang en infrastructuur en bieden een praktisch beeld van wat er nodig is om de kloof tussen het klinische potentieel van CGT en de toegang tot patiënten te dichten.
De operationele complexiteit is anders dan alles waar de apotheek ooit mee te maken heeft gehad
In het Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) beslaat de cel- en gentherapiereis drie decennia aan de onderzoekskant. Commerciële ziekenhuisactiviteiten zijn echter samengeperst tot ongeveer vijf tot tien jaar intensieve ontwikkeling. Richard Dyke, directeur van Pharmacy Business Operations, en zijn team standaardiseren processen voor therapieën die zich blijven ontwikkelen, waarbij workflows vaak halverwege de implementatie worden aangepast.
Drie kenmerken maken CGT fundamenteel anders dan traditionele gespecialiseerde apotheek. Ten eerste zijn deze therapieën intens patiëntspecifiek in behandeling. Ten tweede dragen ze tijdgevoeligheid in elke fase. Zelfs therapieën die niet klinisch tijdkritisch zijn, ontwikkelen urgentie door het productieproces, verzekeringsverificatie en cellevensvatbaarheidsvensters. Ten derde is de druk van belanghebbenden onverbiddelijk. Dit zijn logistiek complexe, dure therapieën met een hoge inzet, vaak met curatieve bedoelingen. Families, zorgverleners en CFO's eisen allemaal realtime inzicht in elke stap.
Alleen al de productietijdlijn illustreert de complexiteit. Het verzamelen, produceren en distribueren van cellen kan weken tot maanden van tevoren beginnen, afhankelijk van de therapie. 3 Doorlooptijden voor productlevering kunnen dagen tot weken tot maanden zijn, met strikte kwaliteitsborging, temperatuur- en milieucontroles. Wanneer de productie geen cellen oplevert die voldoen aan de specificaties van de Food & Drug Administration (FDA) (een situatie die minder vaak voorkomt maar zich nog steeds voordoet), vereist het gesprek met betalers en gezinnen over het doorgaan met suboptimale productiespecificaties klinisch oordeel en zorgvuldige documentatie.
Governancestructuren evolueren in real time
Traditionele commissiestructuren voor farmacie en therapieën zijn niet ontworpen voor CGT. Justin Konkol, uitvoerend directeur van Cancer Services bij Froedtert ThedaCare, ontdekte dat de standaard benadering van de Pharmacy and Therapeutics (P&T)-commissie faalde toen hij werd geconfronteerd met de unieke financiële, operationele en klinische dynamiek van CGT. Deze therapieën passen niet in bestaande formulariumbeoordelingsprocessen.
De reactie van veel instellingen was het creëren van toegewijd bestuur. CHOP noemt die van hen een "Cell and Gene Therapy Onboarding Workgroup ", terwijl Froedtert een "Innovative Therapies Committee gebruikt. Deze structuren brengen belanghebbenden samen die voorheen zelden in dezelfde ruimte zaten: apotheek, financiën, inkomstencyclus, juridische zaken, toeleveringsketen, klinische administratie en strategie.
Het team van Konkol implementeert nu een commissieproces in twee stappen. Wanneer een agent zes tot twaalf maanden verwijderd is van goedkeuring door de FDA, voeren ze klinische beoordeling en datamining uit om te identificeren welke patiënten binnen de patiëntenpopulatie van hun gezondheidssysteem hiervan kunnen profiteren. Dit vroege werk roept moeilijke vragen op: Als slechts twee of drie patiënten er baat bij hebben, is de operationele investering dan gerechtvaardigd? Moeten ze in plaats daarvan doorverwijzingstrajecten naar regionale partners creëren?
Het bestuursmodel van CHOP omvat afzonderlijke armen voor onderzoek en commerciële CGT-operaties, een onderscheid dat van belang is omdat 30 jaar CGT-onderzoekservaring zich niet direct vertaalt naar commercieel therapiebeheer. Hun CGT Business and Operations Executive Committee houdt toezicht op commerciële therapieën, terwijl de Cell and Gene Therapy Collaborative toezicht houdt op het onderzoek. CGT Operations Leadership en de Cell and Gene Therapy Collaborative coördineren om verbinding en samenwerking tussen onderzoek en commerciële activiteiten te waarborgen met gespecialiseerde werkgroepen voor het onboarden van nieuw door de FDA goedgekeurde commerciële therapieën.
Financiële duurzaamheid blijft de centrale uitdaging
De kostenstructuur van CAR-T-therapie is ontnuchterend. De aanschaf van medicijnen alleen al bedraagt vaak meer dan $ 400.000, wat neerkomt op ongeveer 75 procent van de totale kosten. Voeg ziekenhuisverblijven toe voor toediening en monitoring (meestal twee tot drie weken), aferese en diagnostische procedures, beheer van het cytokine-afgiftesyndroom en nazorg, en de totale kosten per patiënt bedragen vaak meer dan $ 500,000.4
Deze kosten moeten worden afgewogen tegen het potentieel voor duurzaam klinisch voordeel. Follow-upgegevens over vijf jaar tonen duurzame remissies bij 30-40% van de patiënten met grootcellig B-cellymfoom, waarbij degenen die na twee jaar een volledige respons behielden, na vijf jaar een bijna volledige ziektespecifieke overleving vertoonden.5,6 Belangrijk is dat bewijs uit de praktijk bevestigt dat deze resultaten zich vertalen buiten klinische onderzoeken: CIBMTR-registergegevens laten vergelijkbare responspercentages zien, zelfs onder de 57% van de patiënten die niet zouden hebben voldaan aan de oorspronkelijke criteria om in aanmerking te komen voor de studie, inclusief oudere patiënten van wie de uitkomsten overeenkwamen met jongere cohorten. 7 Ter vergelijking: standaardbehandelingen voor recidiverende/refractaire hematologische maligniteiten kunnen jaarlijks $ 125,000 - $ 430,000 kosten met doorlopende therapie8- kosten die jaar na jaar toenemen en uiteindelijk de eenmalige investering van CAR-T kunnen overtreffen voor patiënten die duurzame remissie bereiken.
Terugbetalingstermijnen maken de uitdaging nog groter. Bij CHOP kunnen de tijdlijnen voor vergoedingen variëren, maar zijn doorgaans drie tot zes maanden voor betaling, een cashflowrealiteit die een prominente zorg wordt voor financiële leiders in de gezondheidszorg. Factuurvoorwaarden met fabrikanten zorgen voor extra druk, omdat het product bij levering wordt gefactureerd terwijl de terugbetaling maanden achterblijft.
Single case agreements zijn standaardpraktijk geworden voor CGT. Bij Moffitt Cancer Center heeft Donn Davis, Pharmacy Business, Contracting and Revenue Integrity Manager, sjabloonovereenkomsten ontwikkeld om de doorlooptijd te verkorten, en de meeste grote betalers hebben nu hun eigen CGT-overeenkomstprocessen gestandaardiseerd. Deze overeenkomsten geven duidelijk aan wat er wordt gedekt (meestal diagnostische tests, evaluatie, therapietoediening en gespecificeerde nazorg), maar Davis benadrukt dat instellingen de totale zorgkosten in kaart moeten brengen, inclusief mogelijke complicaties, uitgebreide behandelingsbehoeften en monitoring na de therapie.
Financiële toxiciteit strekt zich uit tot patiënten zelf. De patiënten met het hoogste risico zijn financieel niet de onverzekerden, maar degenen met hiaten in de dekking. Zilveren of bronzen plannen kunnen patiënten verantwoordelijk laten voor 20 procent van een therapie van een half miljoen dollar. Het team van Konkol bij Froedtert vereist nu zowel primaire als secundaire verzekeringsdekking voordat het doorgaat met CAR-T.
De toegang wordt zorgvuldig uitgebreid
Het regelgevingslandschap verschuift om de CGT-toegang mogelijk te verbreden. In juni 2025 heeft de FDA de vereisten voor risico-evaluatie en mitigatiestrategieën (REMS) voor bestaande BCMA- en CD-19-gerichte CAR-T-therapieën verwijderd, hoewel fabrikanten behandelcentra nog steeds moeten certificeren. 9 De wet van Texas, HB 3057, staat nu gecertificeerde providers in het netwerk toe om CAR-T toe te dienen zonder accreditatie van de Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT).10 Dit is een belangrijke verandering ten opzichte van de vaststelling van de Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) 2017 dat cellulaire therapieën moeten worden toegediend in FACT-gecertificeerde centra zoals beenmergtransplantatieprogramma's.
Het CMS CGT Access Model, dat in januari 2025 werd uitgerold in 34 Medicaid-programma's, vertegenwoordigt een nieuw kader voor op resultaten gebaseerde betaling.11 Het is belangrijk op te merken dat dit model momenteel alleen betrekking heeft op gentherapieën voor sikkelcelziekte (Casgevy en Lyfgenia), niet op CAR-T-producten. Het model stelt echter een infrastructuur vast voor op resultaten gebaseerde overeenkomsten waarbij betaling gekoppeld is aan het succes van de behandeling - een benadering die zich uiteindelijk zou kunnen uitstrekken tot andere cel- en gentherapieën, en die gezondheidssystemen nauwlettend in de gaten moeten houden.
Voor gezondheidssystemen creëert de toegangsvraag spanning tussen expertise en geografie. Patiënten rijden momenteel drie tot zes uur voor behandeling. Het uitbreiden van de toegang met behoud van veiligheid vereist nieuwe partnerschapsmodellen die nog niet op grote schaal bestaan. Konkol heeft partnerschappen onderzocht met landelijke en regionale ziekenhuizen om CGT te voorzien van ondersteuning voor casemanagement op afstand van Froedtert.
De investeringen in infrastructuur zijn aanzienlijk
Froedtert ontwikkelt een geformaliseerd businessplan voor CGT met een gecentraliseerd coördinatiebureau dat is gehuisvest in de apotheek om de intake, routering en cross-functionele samenwerking te beheren. Het kantoor zal een toegewijde programmamanager, verpleegkundige ondersteuning, arts-partner en apotheekpartner omvatten. Deze infrastructuur bestond vijf jaar geleden nog niet omdat het volume het niet rechtvaardigde.
De uitdaging wordt acuter naarmate CGT verder gaat dan oncologie. Pijplijnen voor neurologie en auto-immuunziekten gaan vooruit, maar deze servicelijnen missen vaak de financiële adviseurs, maatschappelijk werkers en gecentraliseerd casemanagement die kankerprogramma's hebben opgebouwd. Konkol ontving onlangs een vraag van het neurologieteam van Froedtert met de vraag hoe CGT-patiënten moeten worden behandeld als ze geen infrastructuur hebben voor deze complexiteit.
De vraag waarmee gezondheidssystemen worden geconfronteerd, is niet of ze moeten investeren in CGT-infrastructuur. De pijplijn breidt zich uit van zeldzame ziekten naar indicaties die veel grotere patiëntenpopulaties treffen, waaronder auto-immuunziekten en veel voorkomende kankers. Deze evolutie is precies waarom gezondheidssystemen nu schaalbare CGT-mogelijkheden moeten bouwen in plaats van te reageren nadat het volume hun hand dwingt.
Het vergoedingslandschap is aan het verschuiven
De huidige betalingsmodellen creëren een aanzienlijk financieel risico voor gezondheidssystemen die CAR-T toedienen. De Medicare-vergoedingsstructuur illustreert deze uitdaging: de gemiddelde CAR-T-productkosten naderen $ 500,000, terwijl de Medicare-basis-DRG-betaling voor FY 2026 ongeveer $ 314,000 is. Elke organisatie zou de middelen moeten overwegen en investeren in de ontwikkeling van poliklinische en/of thuisinfrastructuren om CGT-therapieën te leveren om de levensvatbaarheid van het programma te waarborgen. Dure uitschieters helpen deze kloof te compenseren, maar sluiten deze doorgaans niet volledig, wat betekent dat gezondheidsstelsels aanzienlijke verliezen per patiënt kunnen opvangen, afhankelijk van de betalersmix en onderhandelde tarieven. Deze financiële blootstelling is een belangrijke drijfveer waarom CGT-programma's toegewijde financiële planning en governance vereisen.12
De richting wijst in de richting van op resultaten gebaseerde vergoeding, waarbij fabrikanten het risico op de effectiviteit van de therapie delen. Verschillende betalers lanceren aangewezen Centers of Excellence-netwerken voor cellulaire, gen- en moleculaire therapieën. Hoewel het CMS CGT-toegangsmodel momenteel alleen van toepassing is op sikkelcelgentherapieën, zou het op resultaten gebaseerde raamwerk kunnen dienen als sjabloon voor toekomstige CAR-T-vergoedingsmodellen.
Gezondheidssystemen kijken hoe deze op resultaten gebaseerde modellen hun financiële positie zullen beïnvloeden. Wanneer op resultaten gebaseerde overeenkomsten betalers terugbetalen voor therapieën die geen resultaten opleveren, blijven er vragen over hoe gezondheidssystemen die al zorg hebben verleend en kosten hebben gemaakt, zullen worden behandeld. Duurzame betalingsmodellen zullen aanbieders in de financiële vergelijking moeten houden.
Kostenreductie door schaal- en procesoptimalisatie biedt enige hoop. Naarmate meer centra CGT-ervaring opdoen en productieprocessen volwassener worden, zouden de kosten moeten dalen. Maar "zou moeten" is geen strategie, en gezondheidssystemen bouwen tegenwoordig programma's met de economie van vandaag.
De weg vooruit
Gezondheidssystemen die CGT goed beheren, hebben gemeenschappelijke kenmerken: speciale bestuursstructuren die financiën en klinische operaties vroegtijdig samenbrengen, gestandaardiseerde processen voor therapie-onboarding en financiële goedkeuring van patiënten, proactieve betrokkenheid bij betalers bij overeenkomsten met één geval en realistische beoordelingen van welke therapieën hun patiëntenpopulatie en infrastructuur kunnen ondersteunen.
Het snelle groeitraject van de Amerikaanse CGT-markt vertraagt niet. Meerdere CAR-T-therapieën hebben de status van blockbuster bereikt, en er liggen er meer op schema voor 2026.13 Voor apotheekleiders is de vraag niet of cel- en gentherapie hun activiteiten zal transformeren. Het gaat erom of ze de systemen bouwen om die transformatie proactief of reactief te beheren.
Voor de 80 procent van de in aanmerking komende patiënten die momenteel geen CAR-T-therapie krijgen, is het bouwen van deze systemen geen operationele oefening. Het is het verschil tussen toegang en uitsluiting van potentieel curatieve behandeling.
Dit artikel is gebaseerd op het Accelerate Pharmacy Solutions Midday Symposium "Transforming Tomorrow: Navigating Cell & Gene Therapy at Health Systems" gepresenteerd op de ASHP Midyear Clinical Meeting. Sprekers waren onder meer Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, PharmD (Children's Hospital of Philadelphia), Justin Konkol, PharmD (Froedtert Health) en Donn Davis, PharmD (Moffitt Cancer Center).
Bronnen
1. Evalueer de farmaceutische industrie. Netto Amerikaanse CGT-verkoopprognoses. 2024.
4. Vereniging van gemeenschapskankercentra. "De economie van CAR T-celtherapie." 2024.
6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507
10. Wetgevende macht van Texas. HB 3057, 89e wetgevende macht. 2025.
11. Centra voor Medicare & Medicaid Services. "Toegangsmodel voor cel- en gentherapie." 2025.
