Implementazione del programma di terapia cellulare e genica: Lezioni dai principali sistemi sanitari
Il mercato statunitense della terapia cellulare e genica sta crescendo a un tasso di crescita annuo composto del 33%, con diverse terapie CAR-T che hanno raggiunto o si stanno avvicinando allo status di blockbuster. 1 Eppure solo due pazienti eleggibili su dieci ricevono questi trattamenti potenzialmente curativi. 2 Il divario tra l'espansione del mercato e l'accesso dei pazienti riflette la complessità operativa che i sistemi sanitari devono affrontare nella fornitura di terapie cellulari e geniche (CGT).
In occasione dell'ASHP Midyear Clinical Meeting di dicembre 2025, i responsabili delle farmacie del Children's Hospital di Philadelphia, del Froedtert ThedaCare e del Moffitt Cancer Center hanno condiviso ciò che hanno imparato costruendo programmi di terapia cellulare e genica. Le loro intuizioni attraversano la governance, la finanza, l'accesso e l'infrastruttura, offrendo una visione pratica di ciò che serve per colmare il divario tra il potenziale clinico della CGT e l'accesso dei pazienti.
La complessità operativa è diversa da qualsiasi cosa la farmacia abbia mai affrontato
Al Children's Hospital di Filadelfia (CHOP), il percorso di terapia cellulare e genica abbraccia tre decenni dal punto di vista della ricerca. Le operazioni ospedaliere commerciali, tuttavia, si sono compresse in circa cinque-dieci anni di sviluppo intensivo. Richard Dyke, Director of Pharmacy Business Operations, e il suo team stanno standardizzando i processi per le terapie che continuano a evolversi, spesso adattando i flussi di lavoro durante l'implementazione.
Tre caratteristiche rendono la CGT fondamentalmente diversa dalla farmacia specializzata tradizionale. In primo luogo, queste terapie sono intensamente specifiche per il paziente nella manipolazione. In secondo luogo, hanno sensibilità al tempo in ogni fase. Anche le terapie che non sono clinicamente critiche in termini di tempo sviluppano urgenza attraverso il processo di produzione, la verifica assicurativa e le finestre di vitalità cellulare. In terzo luogo, la pressione degli stakeholder è implacabile. Si tratta di terapie logisticamente complesse, ad alto rischio e costose, spesso con intenti curativi. Famiglie, fornitori e CFO richiedono visibilità in tempo reale su ogni fase.
La sola tempistica di produzione illustra la complessità. La raccolta, la produzione e la distribuzione delle cellule possono iniziare con settimane o mesi di anticipo, a seconda della terapia. 3 I tempi di consegna del prodotto possono essere di giorni, settimane o mesi, con rigorosi controlli di qualità, temperatura e ambiente. Quando la produzione non produce celle che soddisfano le specifiche della Food & Drug Administration (FDA) (una situazione che è diventata meno frequente ma che si verifica ancora), la conversazione con i soggetti pagatori e le famiglie su come procedere con specifiche di produzione non ottimali richiede giudizio clinico e un'attenta documentazione.
Le strutture di governance si evolvono in tempo reale
Le strutture dei comitati di farmacia e terapia tradizionali non sono state progettate per la CGT. Justin Konkol, direttore esecutivo dei servizi oncologici di Froedtert ThedaCare, ha scoperto che l'approccio standard del comitato Pharmacy and Therapeutics (P&T) si è rotto di fronte alle dinamiche finanziarie, operative e cliniche uniche della CGT. Queste terapie non si adattano ai processi di revisione del formulario esistenti.
La risposta in molte istituzioni è stata quella di creare una governance dedicata. CHOP chiama il loro un "gruppo di lavoro per l'onboarding delle terapie cellulari e geniche" mentre Froedtert utilizza un "Comitatoper le terapie innovative". Queste strutture riuniscono parti interessate che prima raramente sedevano nella stessa stanza: farmacia, finanza, ciclo dei ricavi, legale, catena di fornitura, amministrazione clinica e strategia.
Il team di Konkol sta ora implementando un processo di comitato in due fasi. Quando un agente è da sei a dodici mesi dall'approvazione della FDA, conduce una revisione clinica e un data mining per identificare quali pazienti all'interno della popolazione di pazienti del proprio sistema sanitario potrebbero trarne beneficio. Questo primo lavoro fa emergere domande difficili: Se solo due o tre pazienti potrebbero trarne beneficio, l'investimento operativo è giustificato? Dovrebbero invece creare percorsi di riferimento ai partner regionali?
Il modello di governance di CHOP include bracci separati per la ricerca e le operazioni commerciali di terapia cellulare e genica, una distinzione importante perché 30 anni di esperienza nella ricerca di terapie cellulari e geniche non si traducono direttamente nella gestione commerciale della terapia. Il loro CGT Business and Operations Executive Committee supervisiona le terapie commerciali, mentre la Cell and Gene Therapy Collaborative supervisiona la ricerca. La leadership delle operazioni di terapia cellulare e genica e la collaborazione per la terapia cellulare e genica si coordinano per garantire la connessione e la collaborazione tra le attività di ricerca e commerciali con gruppi di lavoro specializzati per l'onboarding di terapie commerciali appena approvate dalla FDA.
La sostenibilità finanziaria rimane la sfida centrale
La struttura dei costi della terapia CAR-T fa riflettere. La sola acquisizione di farmaci spesso supera i 400.000 dollari, rappresentando circa il 75% del costo totale. Se si aggiungono le degenze ospedaliere per la somministrazione e il monitoraggio (in genere due o tre settimane), l'aferesi e le procedure diagnostiche, la gestione della sindrome da rilascio di citochine e le cure di follow-up, il costo totale per paziente supera spesso i 500.000 dollari.4
Questi costi devono essere soppesati rispetto al potenziale di beneficio clinico duraturo. I dati di follow-up a cinque anni mostrano remissioni durature nel 30-40% dei pazienti con linfoma a grandi cellule B, con quelli che mantengono la risposta completa a due anni che mostrano una sopravvivenza specifica per malattia quasi completa a cinque anni.5,6 È importante sottolineare che le prove del mondo reale confermano che questi risultati si traducono al di fuori degli studi clinici: I dati del registro CIBMTR mostrano tassi di risposta comparabili anche tra il 57% dei pazienti che non avrebbero soddisfatto i criteri di ammissibilità dello studio originale, compresi i pazienti più anziani i cui risultati corrispondevano alle coorti più giovani. 7 Per fare un confronto, i trattamenti standard di cura per le neoplasie ematologiche recidivanti/refrattarie possono costare $ 125.000- $ 430.000 all'anno con la terapiain corso 8, costi che si accumulano di anno in anno e possono in definitiva superare l'investimento una tantum di CAR-T per i pazienti che raggiungono una remissione duratura.
Le tempistiche di rimborso aggravano la sfida. In CHOP, le tempistiche di rimborso possono variare, ma in genere sono da tre a sei mesi per il pagamento, una realtà del flusso di cassa che sta diventando una preoccupazione importante per i leader finanziari del sistema sanitario. I termini di fatturazione con i produttori creano ulteriore pressione, poiché il prodotto viene fatturato alla consegna mentre il rimborso è in ritardo di mesi.
Gli accordi su un singolo caso sono diventati una pratica standard per la CGT. Al Moffitt Cancer Center, Donn Davis, Pharmacy Business, Contracting and Revenue Integrity Manager, ha sviluppato modelli di accordi per ridurre i tempi di consegna e la maggior parte dei principali soggetti pagatori ha ora standardizzato i propri processi di accordo CGT. Questi accordi delineano chiaramente ciò che è coperto (in genere test diagnostici, valutazione, somministrazione della terapia e cure di follow-up specifiche), ma Davis sottolinea che le istituzioni devono mappare il costo totale dell'assistenza, comprese le potenziali complicanze, le esigenze di trattamento estese e il monitoraggio post-terapia.
La tossicità finanziaria si estende ai pazienti stessi. I pazienti a più alto rischio finanziario non sono i non assicurati, ma quelli con lacune di copertura. I piani di livello Silver o Bronze possono lasciare i pazienti responsabili del 20% di una terapia da mezzo milione di dollari. Il team di Konkol a Froedtert ora richiede una copertura assicurativa primaria e secondaria prima di procedere con CAR-T.
L'accesso si sta espandendo, con attenzione
Il panorama normativo si sta spostando per ampliare potenzialmente l'accesso alle CGT. Nel giugno 2025, la FDA ha rimosso i requisiti delle strategie di valutazione e mitigazione del rischio (REMS) sulle terapie CAR-T esistenti dirette a BCMA e CD-19, sebbene i produttori debbano ancora certificare i centri di trattamento. 9 La legge del Texas H.B. 3057 ora consente ai fornitori certificati in rete di somministrare CAR-T senza richiedere l'accreditamento della Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT).10 Ciò rappresenta un cambiamento significativo rispetto alla determinazione del 2017 dei Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) secondo cui le terapie cellulari devono essere somministrate presso centri certificati FACT come i programmi di trapianto di midollo osseo.
Il CMS CGT Access Model, che ha iniziato a essere implementato nel gennaio 2025 in 34 programmi Medicaid, rappresenta un nuovo quadro per il pagamento basato sui risultati.11 È importante notare che questo modello copre attualmente solo le terapie geniche per l'anemia falciforme (Casgevy e Lyfgenia), non i prodotti CAR-T. Tuttavia, il modello stabilisce un'infrastruttura per accordi basati sui risultati in cui il pagamento è legato al successo del trattamento, un approccio che potrebbe eventualmente estendersi ad altre terapie cellulari e geniche e che i sistemi sanitari dovrebbero monitorare attentamente.
Per i sistemi sanitari, la questione dell'accesso crea tensione tra competenza e geografia. I pazienti attualmente guidano da tre a sei ore per il trattamento. Espandere l'accesso mantenendo la sicurezza richiede nuovi modelli di partnership che non esistono ancora su larga scala. Konkol ha esplorato partnership con ospedali rurali e regionali per fornire a CGT il supporto per la gestione remota dei casi da parte di Froedtert.
L'investimento infrastrutturale è sostanziale
Froedtert sta sviluppando un business plan formalizzato per la CGT che include un ufficio di coordinamento centralizzato ospitato all'interno della farmacia per gestire l'assunzione, l'instradamento e la collaborazione interfunzionale. L'ufficio includerà un responsabile del programma dedicato, un supporto infermieristico, un partner medico e un partner farmaceutico. Questa infrastruttura non esisteva cinque anni fa perché il volume non la giustificava.
La sfida diventa più acuta man mano che la CGT si espande oltre l'oncologia. Le pipeline di neurologia e malattie autoimmuni stanno avanzando, ma queste linee di servizio spesso mancano dei consulenti finanziari, degli assistenti sociali e della gestione centralizzata dei casi che i programmi contro il cancro hanno costruito. Konkol ha recentemente ricevuto una richiesta dal team di neurologia di Froedtert che chiedeva come gestire i pazienti con terapia cellulare e genica quando non dispongono di infrastrutture per questa complessità.
La domanda che i sistemi sanitari devono affrontare non è se investire nell'infrastruttura CGT. La pipeline si sta espandendo oltre le malattie rare verso indicazioni che interessano popolazioni di pazienti molto più ampie, comprese le condizioni autoimmuni e i tumori comuni. Questa evoluzione è esattamente il motivo per cui i sistemi sanitari devono costruire capacità CGT scalabili ora piuttosto che reagire dopo che il volume ha forzato la mano.
Il panorama dei rimborsi sta cambiando
Gli attuali modelli di pagamento creano un rischio finanziario significativo per i sistemi sanitari che amministrano le CAR-T. La struttura di rimborso di Medicare illustra questa sfida: i costi medi dei prodotti CAR-T si avvicinano a $ 500.000, mentre il pagamento DRG di base di Medicare per l'anno fiscale 2026 è di circa $ 314.000. Ogni organizzazione dovrebbe prendere in considerazione e investire le risorse nello sviluppo di infrastrutture ambulatoriali e/o domiciliari per fornire terapie CGT per garantire la fattibilità del programma. I pagamenti anomali ad alto costo aiutano a compensare questo divario, ma in genere non lo colmano completamente, il che significa che i sistemi sanitari possono assorbire perdite significative per paziente a seconda del mix di pagatori e delle tariffe negoziate. Questa esposizione finanziaria è uno dei fattori principali per cui i programmi di terapia cellulare e genica richiedono una pianificazione e una governance finanziarie dedicate.12
La direzione punta verso un rimborso basato sui risultati in cui i produttori condividono il rischio sull'efficacia della terapia. Diversi soggetti pagatori stanno lanciando reti di centri di eccellenza designati per terapie cellulari, geniche e molecolari. Sebbene il modello di accesso alle CGT CMS si applichi attualmente solo alle terapie con cellule falciformi, il suo quadro basato sui risultati potrebbe fungere da modello per i futuri modelli di rimborso CAR-T.
I sistemi sanitari stanno osservando come questi modelli basati sui risultati influenzeranno la loro posizione finanziaria. Quando gli accordi basati sui risultati rimborsano i pagatori per terapie che non producono risultati, rimangono domande su come verranno trattati i sistemi sanitari che hanno già fornito assistenza e sostenuto costi. I modelli di pagamento sostenibili dovranno mantenere i fornitori nell'equazione finanziaria.
La riduzione dei costi attraverso l'ottimizzazione della scala e dei processi offre qualche speranza. Man mano che più centri acquisiscono esperienza nella terapia cellulare e genica e i processi di produzione maturano, i costi dovrebbero diminuire. Ma "dovrebbe" non è una strategia, e i sistemi sanitari stanno costruendo programmi oggi con l'economia di oggi.
Il percorso da seguire
I sistemi sanitari che gestiscono bene la terapia cellulare e genica condividono caratteristiche comuni: strutture di governance dedicate che riuniscono fin dall'inizio finanza e operazioni cliniche, processi standardizzati per l'onboarding della terapia e l'autorizzazione finanziaria dei pazienti, impegno proattivo con i soggetti pagatori sugli accordi per i singoli casi e valutazioni realistiche delle terapie che la popolazione di pazienti e l'infrastruttura possono supportare.
La rapida traiettoria di crescita del mercato statunitense delle CGT non sta rallentando. Diverse terapie CAR-T hanno raggiunto lo status di blockbuster, con altre sulla buona strada per il 2026.13 Per i dirigenti delle farmacie, la domanda non è se la terapia cellulare e genica trasformerà le loro operazioni. È se costruiranno i sistemi per gestire quella trasformazione in modo proattivo o reattivo.
Per l'80% dei pazienti idonei che attualmente non ricevono la terapia CAR-T, la costruzione di questi sistemi non è un esercizio operativo. È la differenza tra l'accesso e l'esclusione da un trattamento potenzialmente curativo.
Questo articolo si basa sul simposio di mezzogiorno di Accelerate Pharmacy Solutions "Trasformare il domani: Navigating Cell & Gene Therapy at Health Systems" presentato all'ASHP Midyear Clinical Meeting. Tra i relatori c'erano Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, PharmD (Children's Hospital of Philadelphia), Justin Konkol, PharmD (Froedtert Health) e Donn Davis, PharmD (Moffitt Cancer Center).
Fonti
1. Valutare l'industria farmaceutica. Proiezioni nette delle vendite di CGT negli Stati Uniti. 2024.
4. Associazione dei centri oncologici comunitari. "L'economia della terapia con cellule T CAR". 2024.
6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507
10. Legislatura del Texas. H.B. 3057, 89a legislatura. 2025.
