Mise en œuvre du programme de thérapie cellulaire et génique : Leçons tirées des principaux systèmes de santé
Le marché américain de la thérapie cellulaire et génique connaît un taux de croissance annuel composé de 33 %, avec plusieurs thérapies CAR-T atteignant ou approchant le statut de blockbuster. 1 Pourtant, seuls deux patients éligibles sur dix reçoivent ces traitements potentiellement curatifs. 2 L’écart entre l’expansion du marché et l’accès des patients reflète la complexité opérationnelle à laquelle les systèmes de santé sont confrontés dans la fourniture de thérapies cellulaires et géniques (TCG).
Lors de la réunion clinique semestrielle de l'ASHP en décembre 2025, les responsables des pharmacies de l'hôpital pour enfants de Philadelphie, de Froedtert ThedaCare et du Moffitt Cancer Center ont partagé ce qu'ils ont appris en créant des programmes de thérapie cellulaire et génique. Leurs idées couvrent la gouvernance, la finance, l'accès et l'infrastructure, offrant une vision pratique de ce qu'il faut pour combler l'écart entre le potentiel clinique de la CGT et l'accès des patients.
La complexité opérationnelle ne ressemble à rien de ce que la pharmacie a connu
À l'Hôpital pour enfants de Philadelphie (CHOP), le parcours de thérapie cellulaire et génique s'étend sur trois décennies du côté de la recherche. Les opérations hospitalières commerciales, cependant, se sont comprimées en environ cinq à dix ans de développement intensif. Richard Dyke, directeur des opérations commerciales des pharmacies, et son équipe standardisent les processus pour les thérapies qui ne cessent d’évoluer, en adaptant souvent les flux de travail à mi-mise en œuvre.
Trois caractéristiques rendent la CGT fondamentalement différente de la pharmacie spécialisée traditionnelle. Premièrement, ces thérapies sont intensément spécifiques au patient dans leur manipulation. Deuxièmement, ils sont sensibles au temps à chaque étape. Même les thérapies qui ne sont pas cliniquement critiques en termes de temps développent une urgence tout au long du processus de fabrication, de la vérification de l'assurance et des fenêtres de viabilité cellulaire. Troisièmement, la pression des parties prenantes est implacable. Il s’agit de thérapies complexes sur le plan logistique, à enjeux élevés, coûteuses, souvent à des fins curatives. Les familles, les prestataires et les directeurs financiers exigent tous une visibilité en temps réel sur chaque étape.
Le calendrier de fabrication illustre à lui seul la complexité. La collecte, la fabrication et la distribution des cellules peuvent commencer des semaines ou des mois à l’avance, selon le traitement. 3 Les délais de livraison des produits peuvent être de quelques jours, semaines ou mois, avec des contrôles stricts d’assurance qualité, de température et d’environnement. Lorsque la fabrication ne produit pas de cellules répondant aux spécifications de la Food & Drug Administration (FDA) (une situation qui est devenue moins fréquente mais qui se produit toujours), la conversation avec les payeurs et les familles sur la poursuite de spécifications de fabrication sous-optimales nécessite un jugement clinique et une documentation minutieuse.
Les structures de gouvernance évoluent en temps réel
Les structures traditionnelles des comités de pharmacie et de thérapeutique n'ont pas été conçues pour la CGT. Justin Konkol, directeur exécutif des services de cancérologie chez Froedtert ThedaCare, a constaté que l'approche standard du comité de pharmacie et de thérapeutique (P&T) s'est effondrée lorsqu'elle a été confrontée à la dynamique financière, opérationnelle et clinique unique de CGT. Ces thérapies ne correspondent pas aux processus existants d'examen des listes de médicaments.
La réponse de nombreuses institutions a été de créer une gouvernance dédiée. Le CHOP appelle le sien un «groupe de travail sur l’intégration de la thérapie cellulaire et génique » tandis que Froedtert utilise un «comitédes thérapies innovantes ». Ces structures rassemblent des parties prenantes qui se trouvaient rarement dans la même pièce auparavant : pharmacie, finance, cycle des revenus, juridique, chaîne d’approvisionnement, administration clinique et stratégie.
L'équipe de Konkol met maintenant en œuvre un processus de comité en deux étapes. Lorsqu'un agent est à six à douze mois de l'approbation de la FDA, il effectue un examen clinique et une exploration de données pour identifier les patients de la population de patients de son système de santé qui pourraient en bénéficier. Ce premier travail soulève des questions difficiles : Si seulement deux ou trois patients peuvent en bénéficier, l’investissement opérationnel est-il justifié ? Devraient-ils plutôt créer des voies d’orientation vers des partenaires régionaux ?
Le modèle de gouvernance du CHOP comprend des branches distinctes pour la recherche et les opérations commerciales CGT, une distinction importante car 30 ans d’expérience dans la recherche CGT ne se traduisent pas directement par la gestion des thérapies commerciales. Leur comité exécutif des affaires et des opérations CGT supervise les thérapies commerciales tandis que le Cell and Gene Therapy Collaborative supervise la recherche. La direction des opérations CGT et le Cell and Gene Therapy Collaborative se coordonnent pour assurer la connexion et la collaboration entre la recherche et les activités commerciales avec des groupes de travail spécialisés pour l’intégration des thérapies commerciales nouvellement approuvées par la FDA.
La viabilité financière reste le principal défi
La structure des coûts de la thérapie CAR-T donne à réfléchir. L’acquisition de médicaments à elle seule dépasse souvent 400 000 dollars, ce qui représente environ 75 % du coût total. Ajoutez les séjours à l’hôpital pour l’administration et la surveillance (généralement deux à trois semaines), l’aphérèse et les procédures de diagnostic, la gestion du syndrome de libération de cytokines et les soins de suivi, et le coût total par patient dépasse souvent 500 000$.4
Ces coûts doivent être mis en balance avec le potentiel de bénéfice clinique durable. Les données de suivi à cinq ans montrent des rémissions durables chez 30 à 40 % des patients atteints de lymphome à grandes cellules B, ceux qui maintiennent une réponse complète à deux ans montrant une survie presque complète spécifique à la maladie à cinq ans.5,6 Il est important de noter que les données probantes du monde réel confirment que ces résultats se traduisent en dehors des essais cliniques : Les données du registre CIBMTR montrent des taux de réponse comparables, même parmi les 57 % de patients qui n’auraient pas répondu aux critères d’admissibilité initiaux de l’essai, y compris les patients plus âgés dont les résultats correspondaient à des cohortes plus jeunes. 7 À titre de comparaison, les traitements standard pour les hémopathies malignes récidivantes/réfractaires peuvent coûter entre 125 000 $ et 430 000 $ par an avec un traitementcontinu 8– des coûts qui s'accumulent d'année en année et peuvent finalement dépasser l'investissement ponctuel de CAR-T pour les patients qui obtiennent une rémission durable.
Les délais de remboursement compliquent le défi. Chez CHOP, les délais de remboursement peuvent varier, mais sont généralement de trois à six mois pour le paiement, une réalité de trésorerie qui devient une préoccupation majeure pour les responsables financiers du système de santé. Les conditions de facturation avec les fabricants créent une pression supplémentaire, car le produit est facturé à la livraison alors que le remboursement prend des mois de retard.
Les accords au cas unique sont devenus une pratique courante pour la CGT. Au Moffitt Cancer Center, Donn Davis, responsable des activités pharmaceutiques, des contrats et de l’intégrité des revenus, a élaboré des modèles d’accords pour réduire les délais d’exécution, et la plupart des principaux payeurs ont désormais normalisé leurs propres processus d’accord CGT. Ces accords délimitent clairement ce qui est couvert (généralement les tests de diagnostic, l'évaluation, l'administration de la thérapie et les soins de suivi spécifiés), mais Davis souligne que les établissements doivent cartographier le coût total des soins, y compris les complications potentielles, les besoins de traitement prolongés et le suivi post-thérapie.
La toxicité financière s’étend aux patients eux-mêmes. Les patients les plus à risque financier ne sont pas les non-assurés, mais ceux qui ont des lacunes de couverture. Les plans de niveau Argent ou Bronze peuvent laisser les patients responsables de 20 % d’un traitement d’un demi-million de dollars. L’équipe de Konkol à Froedtert a désormais besoin d’une couverture d’assurance primaire et secondaire avant de procéder à la CAR-T.
L’accès s’élargit, prudemment
Le paysage réglementaire évolue pour élargir potentiellement l’accès à la CGT. En juin 2025, la FDA a supprimé les exigences des stratégies d’évaluation et d’atténuation des risques (REMS) sur les thérapies CAR-T existantes dirigées contre BCMA et CD-19, bien que les fabricants doivent toujours certifier les centres de traitement. 9 La loi texane H.B. 3057 permet désormais aux fournisseurs certifiés du réseau d’administrer des cellules CAR-T sans nécessiter l’accréditation de la Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT).10 Cela représente un changement significatif par rapport à la détermination de 2017 des Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) selon laquelle les thérapies cellulaires doivent être administrées dans des centres certifiés FACT, comme les programmes de greffe de moelle osseuse.
Le modèle d’accès CGT de CMS, qui a commencé à être déployé en janvier 2025 dans 34 programmes Medicaid, représente un nouveau cadre pour le paiement basé sur les résultats.11 Il est important de noter que ce modèle ne couvre actuellement que les thérapies géniques contre la drépanocytose (Casgevy et Lyfgenia), et non les produits CAR-T. Cependant, le modèle établit une infrastructure pour des accords basés sur les résultats où le paiement est lié au succès du traitement – une approche qui pourrait éventuellement s’étendre à d’autres thérapies cellulaires et géniques, et que les systèmes de santé devraient surveiller de près.
Pour les systèmes de santé, la question de l’accès crée une tension entre l’expertise et la géographie. Les patients conduisent actuellement de trois à six heures pour se faire soigner. Élargir l'accès tout en maintenant la sécurité nécessite de nouveaux modèles de partenariat qui n'existent pas encore à grande échelle. Konkol a exploré des partenariats avec des hôpitaux ruraux et régionaux pour fournir à la CGT un soutien à la gestion des cas à distance de Froedtert.
L’investissement dans l’infrastructure est substantiel
Froedtert élabore un plan d’affaires formel pour CGT qui comprend un bureau de coordination centralisé hébergé au sein de la pharmacie pour gérer l’admission, l’acheminement et la collaboration interfonctionnelle. Le bureau comprendra un gestionnaire de programme dédié, un soutien infirmier, un médecin partenaire et un partenaire pharmaceutique. Cette infrastructure n'existait pas il y a cinq ans parce que le volume ne le justifiait pas.
Le défi devient plus aigu à mesure que la TCG s’étend au-delà de l’oncologie. Les pipelines de neurologie et de maladies auto-immunes progressent, mais ces lignes de services manquent souvent de conseillers financiers, de travailleurs sociaux et de gestion de cas centralisée que les programmes de cancérologie ont construits. Konkol a récemment reçu une demande de l'équipe de neurologie de Froedtert demandant comment gérer les patients CGT lorsqu'ils n'ont pas d'infrastructure pour cette complexité.
La question à laquelle sont confrontés les systèmes de santé n'est pas de savoir s'il faut investir dans l'infrastructure CGT. Le pipeline s’étend au-delà des maladies rares à des indications qui affectent des populations de patients beaucoup plus larges, y compris les maladies auto-immunes et les cancers courants. Cette évolution est précisément la raison pour laquelle les systèmes de santé doivent mettre en place des capacités CGT évolutives dès maintenant plutôt que de réagir après que le volume leur ait forcé la main.
Le paysage du remboursement est en train de changer
Les modèles de paiement actuels créent un risque financier important pour les systèmes de santé qui administrent les cellules CAR-T. La structure de remboursement de Medicare illustre ce défi : le coût moyen des produits CAR-T approche les 500 000 $, tandis que le paiement DRG de base de Medicare pour l’exercice 2026 est d’environ 314 000 $. Chaque organisation devrait envisager et investir les ressources nécessaires dans le développement d’infrastructures ambulatoires et/ou à domicile pour fournir des thérapies CGT afin d’assurer la viabilité du programme. Les paiements aberrants à coût élevé aident à compenser cet écart, mais ne le comblent généralement pas complètement, ce qui signifie que les systèmes de santé peuvent absorber des pertes importantes par patient en fonction de la composition des payeurs et des taux négociés. Cette exposition financière est l’un des principaux facteurs expliquant pourquoi les programmes CGT nécessitent une planification financière et une gouvernance dédiées.12
L’orientation pointe vers un remboursement basé sur les résultats où les fabricants partagent le risque sur l’efficacité du traitement. Plusieurs payeurs lancent des réseaux de centres d’excellence désignés pour les thérapies cellulaires, géniques et moléculaires. Bien que le modèle d’accès CGT de CMS ne s’applique actuellement qu’aux thérapies géniques drépanocytaires, son cadre basé sur les résultats pourrait servir de modèle pour les futurs modèles de remboursement des cellules CAR-T.
Les systèmes de santé surveillent l’impact de ces modèles basés sur les résultats sur leur situation financière. Lorsque les accords basés sur les résultats remboursent les payeurs pour des thérapies qui ne produisent pas de résultats, des questions subsistent sur la façon dont les systèmes de santé qui ont déjà fourni des soins et engagé des coûts seront traités. Les modèles de paiement durables devront maintenir les fournisseurs dans l’équation financière.
La réduction des coûts grâce à l’optimisation de l’échelle et des processus offre un peu d’espoir. Au fur et à mesure que de plus en plus de centres acquièrent de l’expérience CGT et que les processus de fabrication mûrissent, les coûts devraient diminuer. Mais « devrait » n'est pas une stratégie, et les systèmes de santé construisent des programmes aujourd'hui avec l'économie d'aujourd'hui.
La voie à suivre
Les systèmes de santé qui gèrent bien la TCG partagent des caractéristiques communes : des structures de gouvernance dédiées qui réunissent rapidement les opérations financières et cliniques, des processus standardisés pour l’intégration des thérapies et l’autorisation financière des patients, un engagement proactif avec les payeurs sur des accords au cas unique et des évaluations réalistes des thérapies que leur population de patients et leur infrastructure peuvent prendre en charge.
La trajectoire de croissance rapide du marché américain de la CGT ne ralentit pas. De nombreuses thérapies CAR-T ont atteint le statut de blockbuster, et d’autres sont en bonne voie pour 2026.13 Pour les dirigeants de pharmacie, la question n’est pas de savoir si la thérapie cellulaire et génique transformera leurs opérations. Il s'agit de savoir s'ils construiront les systèmes pour gérer cette transformation de manière proactive ou réactive.
Pour les 80 % de patients éligibles qui ne reçoivent pas actuellement de thérapie CAR-T, la construction de ces systèmes n'est pas un exercice opérationnel. C'est la différence entre l'accès et l'exclusion d'un traitement potentiellement curatif.
Cet article est basé sur le symposium de midi d’Accelerate Pharmacy Solutions « Transformer demain : Navigating Cell & Gene Therapy at Health Systems » présenté à la réunion clinique semestrielle de l’ASHP. Parmi les intervenants figuraient Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, PharmD (Hôpital pour enfants de Philadelphie), Justin Konkol, PharmD (Froedtert Health) et Donn Davis, PharmD (Moffitt Cancer Center).
Sources
1. Évaluer l’industrie pharmaceutique. Projections des ventes nettes de CGT aux États-Unis. 2024.
6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507
10. Législature du Texas. H.B. 3057, 89e législature. 2025.
