Implementación del programa de terapia génica y celular: Lecciones aprendidas de los principales sistemas de salud
El mercado de terapia génica y celular de EE. UU. está creciendo a una tasa de crecimiento anual compuesta del 33 %, con múltiples terapias CAR-T que alcanzan o se acercan al estatus de éxito de taquilla. 1 Sin embargo, solo dos de cada diez pacientes elegibles reciben estos tratamientos potencialmente curativos. 2 La brecha entre la expansión del mercado y el acceso de los pacientes refleja la complejidad operativa a la que se enfrentan los sistemas sanitarios en la administración de terapias celulares y génicas (CGT).
En la reunión clínica de mitad de año de ASHP de diciembre de 2025, los líderes de farmacia del Children's Hospital of Philadelphia, Froedtert ThedaCare y Moffitt Cancer Center compartieron lo que han aprendido sobre la creación de programas de terapia génica y celular. Sus conocimientos abarcan la gobernanza, las finanzas, el acceso y la infraestructura, ofreciendo una visión práctica de lo que se necesita para cerrar la brecha entre el potencial clínico de CGT y el acceso de los pacientes.
La complejidad operativa no se parece a nada a lo que se haya enfrentado una farmacia
En el Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP, por sus siglas en inglés), el recorrido de la terapia génica y celular abarca tres décadas en el ámbito de la investigación. Sin embargo, las operaciones de los hospitales comerciales se han comprimido en aproximadamente cinco a diez años de desarrollo intensivo. Richard Dyke, director de operaciones comerciales de farmacia, y su equipo están estandarizando los procesos de las terapias que siguen evolucionando, a menudo adaptando los flujos de trabajo a mitad de la implementación.
Tres características hacen que la CGT sea fundamentalmente diferente de la farmacia especializada tradicional. En primer lugar, estas terapias son intensamente específicas para el paciente en su manejo. En segundo lugar, tienen sensibilidad al tiempo en cada etapa. Incluso las terapias que no son clínicamente críticas desarrollan urgencia a través del proceso de fabricación, la verificación del seguro y las ventanas de viabilidad celular. En tercer lugar, la presión de las partes interesadas es implacable. Se trata de terapias logísticamente complejas, de alto riesgo y costosas, a menudo con intención curativa. Las familias, los proveedores y los directores financieros exigen visibilidad en tiempo real de cada paso.
El cronograma de fabricación por sí solo ilustra la complejidad. La recolección, fabricación y distribución de células puede comenzar con semanas o meses de anticipación, dependiendo de la terapia. 3 Los plazos de entrega del producto pueden ser de días, semanas o meses, con estrictos controles de calidad, temperatura y medio ambiente en todo momento. Cuando la fabricación no produce células que cumplan con las especificaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) (una situación que se ha vuelto menos frecuente pero que aún ocurre), la conversación con los pagadores y las familias sobre cómo proceder con especificaciones de fabricación subóptimas requiere un juicio clínico y una documentación cuidadosa.
Las estructuras de gobernanza evolucionan en tiempo real
Las estructuras de los comités tradicionales de farmacia y terapéutica no fueron diseñadas para CGT. Justin Konkol, Director Ejecutivo de Servicios Oncológicos de Froedtert ThedaCare, descubrió que el enfoque estándar del comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) se rompió cuando se enfrentó a la dinámica financiera, operativa y clínica única de CGT. Estas terapias no se ajustan a los procesos de revisión del formulario existentes.
La respuesta de muchas instituciones ha sido la creación de una gobernanza específica. CHOP llama al suyo un "Grupo de Trabajo de Incorporación de Terapia Celular y Génica", mientras que Froedtert utiliza un "Comitéde Terapias Innovadoras". Estas estructuras reúnen a partes interesadas que antes rara vez se sentaban en la misma sala: farmacia, finanzas, ciclo de ingresos, legal, cadena de suministro, administración clínica y estrategia.
El equipo de Konkol ahora está implementando un proceso de comité de dos pasos. Cuando un agente está a seis o doce meses de la aprobación de la FDA, realiza una revisión clínica y una extracción de datos para identificar qué pacientes dentro de la población de pacientes de su sistema de salud podrían beneficiarse. Este primer trabajo plantea preguntas difíciles: Si solo dos o tres pacientes podrían beneficiarse, ¿está justificada la inversión operativa? ¿Deberían crear vías de derivación a los socios regionales?
El modelo de gobernanza de CHOP incluye ramas separadas para la investigación y las operaciones comerciales de CGT, una distinción que es importante porque 30 años de experiencia en investigación de CGT no se traducen directamente en la gestión de terapias comerciales. Su Comité Ejecutivo de Negocios y Operaciones de CGT supervisa las terapias comerciales, mientras que la Colaboración de Terapia Celular y Génica supervisa la investigación. El Liderazgo de Operaciones de CGT y la Colaboración de Terapia Celular y Génica se coordinan para garantizar la conexión y colaboración entre las actividades comerciales y de investigación con grupos de trabajo especializados para la incorporación de terapias comerciales recientemente aprobadas por la FDA.
La sostenibilidad financiera sigue siendo el principal reto
La estructura de costos de la terapia CAR-T es aleccionadora. La adquisición de medicamentos por sí sola a menudo supera los $400,000, lo que representa aproximadamente el 75 por ciento del costo total. Si a esto le añadimos las estancias hospitalarias para la administración y el control (normalmente de dos a tres semanas), la aféresis y los procedimientos de diagnóstico, el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas y la atención de seguimiento, el coste total por paciente suele superar los 500.000 dólares.4
Estos costos deben sopesarse con el potencial de beneficio clínico duradero. Los datos de seguimiento a cinco años muestran remisiones duraderas en el 30-40 % de los pacientes con linfoma de células B grandes, y los que mantienen una respuesta completa a los dos años muestran una supervivencia casi completa específica de la enfermedad a los cinco años.5,6 Es importante destacar que la evidencia del mundo real confirma que estos resultados se traducen fuera de los ensayos clínicos: Los datos del registro CIBMTR muestran tasas de respuesta comparables incluso entre el 57 % de los pacientes que no habrían cumplido con los criterios originales de elegibilidad del ensayo, incluidos los pacientes de mayor edad cuyos resultados coincidían con cohortes más jóvenes. 7 A modo de comparación, los tratamientos estándar para las neoplasias hematológicas malignas recidivantes o resistentes al tratamiento pueden costar entre $125 000 y $430 000 al año con la terapiacontinua 8, costos que se acumulan año tras año y, en última instancia, pueden exceder la inversión única de CAR-T para los pacientes que logran una remisión duradera.
Los plazos de reembolso agravan el desafío. En CHOP, los plazos de reembolso pueden variar, pero por lo general son de tres a seis meses para el pago, una realidad de flujo de efectivo que se está convirtiendo en una preocupación importante para los líderes financieros del sistema de salud. Los términos de la factura con los fabricantes crean una presión adicional, ya que el producto se factura en el momento de la entrega mientras que el reembolso se retrasa meses.
Los acuerdos de caso único se han convertido en una práctica habitual para la CGT. En Moffitt Cancer Center, Donn Davis, gerente de Integridad de Negocios, Contratación e Ingresos de Farmacias, ha desarrollado modelos de acuerdos para reducir el tiempo de respuesta, y la mayoría de los principales pagadores ahora han estandarizado sus propios procesos de acuerdos CGT. Estos acuerdos delinean claramente lo que está cubierto (por lo general, pruebas diagnósticas, evaluación, administración de terapias y atención de seguimiento específica), pero Davis enfatiza que las instituciones deben trazar un mapa del costo total de la atención, incluidas las posibles complicaciones, las necesidades de tratamiento extendidas y el monitoreo posterior a la terapia.
La toxicidad financiera se extiende a los propios pacientes. Los pacientes de mayor riesgo financiero no son los que no tienen seguro, sino aquellos con brechas de cobertura. Los planes de nivel plata o bronce pueden hacer que los pacientes sean responsables del 20 por ciento de una terapia de medio millón de dólares. El equipo de Konkol en Froedtert ahora requiere cobertura de seguro primario y secundario antes de proceder con CAR-T.
El acceso se está expandiendo, con cuidado
El panorama regulatorio está cambiando para ampliar potencialmente el acceso a CGT. En junio de 2025, la FDA eliminó los requisitos de Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS, por sus siglas en inglés) en las terapias CAR-T dirigidas a BCMA y CD-19 existentes, aunque los fabricantes aún deben certificar los centros de tratamiento. 9 La ley H.B. 3057 de Texas ahora permite que los proveedores certificados dentro de la red administren CAR-T sin requerir la acreditación de la Fundación para la Acreditación de la Terapia Celular (FACT, por sus siglas en inglés).10 Esto representa un cambio significativo con respecto a la determinación de 2017 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) de que las terapias celulares deben administrarse en centros certificados por FACT, como los programas de trasplante de médula ósea.
El Modelo de Acceso CGT de los CMS, que comenzó a implementarse en enero de 2025 en 34 programas de Medicaid, representa un nuevo marco para el pago basado en resultados.11 Es importante tener en cuenta que este modelo actualmente cubre solo las terapias génicas de la enfermedad de células falciformes (Casgevy y Lyfgenia), no los productos CAR-T. Sin embargo, el modelo establece una infraestructura para acuerdos basados en resultados en los que el pago se vincula con el éxito del tratamiento, un enfoque que eventualmente podría extenderse a otras terapias celulares y génicas, y que los sistemas de salud deberían monitorear de cerca.
Para los sistemas de salud, la cuestión del acceso crea una tensión entre la experiencia y la geografía. En la actualidad, los pacientes conducen de tres a seis horas para recibir tratamiento. Ampliar el acceso y mantener la seguridad requiere nuevos modelos de asociación que aún no existen a escala. Konkol ha estado explorando asociaciones con hospitales rurales y regionales para proporcionar a CGT apoyo en la gestión remota de casos por parte de Froedtert.
La inversión en infraestructura es sustancial
Froedtert está desarrollando un plan de negocios formalizado para CGT que incluye una Oficina de Coordinación centralizada dentro de la farmacia para administrar la admisión, el enrutamiento y la colaboración interfuncional. La oficina incluirá un gerente de programa dedicado, apoyo de enfermería, un socio médico y un socio farmacéutico. Esta infraestructura no existía hace cinco años porque el volumen no la justificaba.
El desafío se vuelve más agudo a medida que la CGT se expande más allá de la oncología. Las líneas de neurología y enfermedades autoinmunes están avanzando, pero estas líneas de servicio a menudo carecen de los asesores financieros, los trabajadores sociales y la administración centralizada de casos que han creado los programas de cáncer. Konkol recibió recientemente una consulta del equipo de neurología de Froedtert preguntando cómo manejar a los pacientes con CGT cuando no tienen infraestructura para esta complejidad.
La pregunta a la que se enfrentan los sistemas de salud no es si invertir en infraestructura de CGT. La cartera se está expandiendo más allá de las enfermedades raras hacia indicaciones que afectan a poblaciones de pacientes mucho más grandes, incluidas las afecciones autoinmunes y los cánceres comunes. Esta evolución es precisamente la razón por la que los sistemas de salud deben desarrollar capacidades CGT escalables ahora, en lugar de reaccionar después de que el volumen les obligue a actuar.
El panorama de los reembolsos está cambiando
Los modelos de pago actuales crean un riesgo financiero significativo para los sistemas de salud que administran CAR-T. La estructura de reembolso de Medicare ilustra este desafío: los costos promedio de los productos CAR-T se acercan a $500,000, mientras que el pago base de DRG de Medicare para el año fiscal 2026 es de aproximadamente $314,000. Todas las organizaciones deben considerar e invertir los recursos en el desarrollo de infraestructuras ambulatorias y/o domiciliarias para administrar terapias CGT que garanticen la viabilidad del programa. Los pagos atípicos de alto costo ayudan a compensar esta brecha, pero generalmente no la cierran por completo, lo que significa que los sistemas de salud pueden absorber pérdidas significativas por paciente dependiendo de la combinación de pagadores y las tarifas negociadas. Esta exposición financiera es uno de los principales impulsores de por qué los programas de CGT requieren una planificación financiera y una gobernanza dedicadas.12
La dirección apunta hacia un reembolso basado en los resultados, en el que los fabricantes comparten el riesgo de la eficacia de la terapia. Varios pagadores están lanzando redes de Centros de Excelencia designados para terapias celulares, génicas y moleculares. Si bien el modelo de acceso a CGT de los CMS actualmente se aplica solo a las terapias génicas de células falciformes, su marco basado en los resultados podría servir como modelo para futuros modelos de reembolso de CAR-T.
Los sistemas de salud están observando cómo estos modelos basados en resultados afectarán su posición financiera. Cuando los acuerdos basados en resultados reembolsan a los pagadores por terapias que no producen resultados, quedan preguntas sobre cómo se tratarán los sistemas de salud que ya han brindado atención y han incurrido en costos. Los modelos de pago sostenibles tendrán que mantener a los proveedores en la ecuación financiera.
La reducción de costes a través de la escala y la optimización de procesos ofrece algo de esperanza. A medida que más centros adquieran experiencia en CGT y maduren los procesos de fabricación, los costos deberían disminuir. Pero el "debería" no es una estrategia, y los sistemas de salud están construyendo programas hoy con la economía actual.
El camino a seguir
Los sistemas de salud que gestionan bien las CGT comparten características comunes: estructuras de gobernanza específicas que unifican las operaciones financieras y clínicas de forma temprana, procesos estandarizados para la incorporación de terapias y la autorización financiera de los pacientes, compromiso proactivo con los pagadores en acuerdos de casos únicos y evaluaciones realistas de qué terapias pueden respaldar su población de pacientes y su infraestructura.
La rápida trayectoria de crecimiento del mercado CGT de EE. UU. no se está desacelerando. Múltiples terapias CAR-T han alcanzado el estatus de éxito de taquilla, y hay más en camino para 2026.13 Para los líderes farmacéuticos, la pregunta no es si la terapia génica y celular transformará sus operaciones. Se trata de si construirán los sistemas para gestionar esa transformación de forma proactiva o reactiva.
Para el 80 por ciento de los pacientes elegibles que actualmente no reciben terapia CAR-T, la construcción de estos sistemas no es un ejercicio operativo. Es la diferencia entre el acceso y la exclusión de un tratamiento potencialmente curativo.
Este artículo se basa en el Simposio de mediodía de Accelerate Pharmacy Solutions "Transformando el mañana: Navegando por la terapia celular y génica en los sistemas de salud" presentado en la Reunión Clínica de Medio Año de ASHP. Entre los oradores se encontraban Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, Doctor en Farmacia (Hospital Infantil de Filadelfia), Justin Konkol, Doctor en Farmacia (Froedtert Health) y Donn Davis, Doctor en Farmacia (Moffitt Cancer Center).
Fuentes
1. Evalúe la industria farmacéutica. Proyecciones de ventas netas de CGT en EE. UU. 2024.
6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507
10. Legislatura de Texas. H.B. 3057, Legislatura 89º. 2025.
11. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. "Modelo de acceso a terapia génica y celular". 2025.
