Článek

Odemykání hlasu pacientů: Transformují iniciativy zaměřené na angažovanost skutečně kanadské přezkumy HTA?

  • Nicole Fusco, ScD

  • Kristin Kistler, PhD

Iniciativy zaměřené na zapojení pacientů se za posledních 25 let objevily v hojném počtu, a to jak jako samostatné organizace, tak v rámci regulačních a úhradových agentur. Mají tyto iniciativy dopad na údaje předkládané k proplacení, a pokud ano, jak?

Důkazy podporující přínos medikamentózní léčby tradičně závisely především na klinických cílových parametrech.

Od počátku 90. let 20. století1vzrostlo chápání důležitosti začlenění "hlasu pacientů" do hodnocení účinnosti léčby. V konečném důsledku má pacient nejlepší perspektivu svých zkušeností s konkrétním zdravotním stavem a léčbou. I když měřítka klinických výsledků poskytují to, co je považováno za "tvrdé", jednoznačné výsledky (např. úmrtnost, laboratorní hodnoty, zmenšení nádoru), nemusí zachytit faktory, které ovlivňují kvalitu života pacienta, a ty, které jsou pro pacienta nejdůležitější. Zkušenosti pacientů se skutečně mohou lišit od účinků léčby popsaných klinickými výsledky; Pro pacienta mohou negativní vedlejší účinky léčby převážit nad zjevnými klinickými přínosy. Zkušenosti pacientů jsou tedy rozhodující pro pochopení a porovnání přínosů a rizik léčby. Pokud má léčba podobné primární klinické výsledky (např. podobné přežití), mohou údaje o výsledcích hlášených pacientem (PRO) poskytnout informace o dopadu léčby na příznaky základního onemocnění, možných vedlejších účincích a o tom, jak tyto zkušenosti ovlivňují každodenní aktivity pacienta.2 
Výsledky z údajů PRO se mohou shodovat s jinými klinickými výsledky (např. zlepšení přežití odpovídající zlepšeným příznakům), nebo mohou poskytnout kontrastní výsledky (např. zlepšení přežití, ale snížená kvalita života [HRQoL]související se zdravím). Některá onemocnění, jako je revmatoidní artritida (RA), navíc postrádají objektivní klinické cílové parametry relevantní pro pacienta. Vývoj standardizovaných opatření PRO umožňuje poskytovatelům zdravotní péče a výzkumným pracovníkům posuzovat symptomy, fungování a HRQoL pacienta způsobem, který lze porovnávat napříč skupinami pacientů (např. v klinických studiích) nebo v průběhu času (např. za účelem posouzení odpovědi pacientů na léčbu).3 

Během posledních 25 let se regulační orgány, jako je americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA), stále více zaměřují na to, aby při hodnocení přínosů léků zohledňovaly hledisko pacienta. V roce 2000 FDA vytvořila pracovní skupinu složenou z členů Mezinárodní společnosti pro výzkum kvality života (ISOQOL), ISPOR (Odborná společnost pro ekonomiku zdraví a výzkum výsledků), Výboru pro zdravotní výsledky Asociace farmaceutických výrobců (PhRMAHOC) a Evropského regulačního výboru pro hodnocení kvality života (ERIQA). Setkali se, aby se zabývali potřebou harmonizovat kritéria pro přezkum výsledků v rámci a mezi americkými a evropskými regulačními agenturami. Postupem času se diskuse rozšířila z výsledků HRQoL na jakýkoli výsledek založený na datech poskytnutých pacientem nebo zástupcem pacienta – pracovní skupina se proto stala známou jako PRO Harmonization Group. V roce 2005 zveřejnila agentura EMA "Diskusní dokument o regulačních pokynech pro používání opatření HRQoL při hodnocení léčivých přípravků" a v roce 2020 uspořádala sympozium o rakovině s názvem "Nové přístupy ve vývoji onkologické medicíny zaměřené na pacienta". V únoru 2024 agentura EMA a Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) společně uspořádaly seminář o tom, jak mohou profesionálové a údaje o kvalitě alkoholu informovat o regulačních rozhodnutích. Mezi další nedávný vývoj v úsilí regulačních a odborných společností v oblasti PRO patří oznámení Institutu pro klinický a ekonomický přezkum (ICER) o vytvoření rady pacientů, která bude v roce 2023 radit ohledně strategie zapojení pacientů ICER, osvěty a procesu vstupů do hodnocení léků a širších iniciativ. Rada se skládá z několika zástupců pacientů s řadou odborných znalostí v oblasti hodnocení zdravotnických technologií (HTA); Rada se angažuje v ICER a nabízí různé perspektivy pro hodnocení procesu ICER. 

Podobně i agentury pro hodnocení zdravotnických technologií vyvinuly své vlastní strategie pro zvýšení angažovanosti pacientů. Například Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče (NICE) vypracoval v roce 2013 svou politiku zapojení pacientů a veřejnosti, aby její pokyny "řešily[es] otázky týkající se pacientů, uživatelů služeb, pečovatelů a veřejnosti, odrážely[s] jejich názory a odpovídaly[s] jejich potřebám v oblasti zdravotní a sociální péče". 4 V rámci této politiky jsou poradní výbory NICE složeny z laických členů (pacientů, uživatelů služeb, pečovatelů nebo jiných členů veřejnosti), kteří spolupracují s klinickými a metodickými odborníky, aby zajistili, že se pokyny zaměří na potřeby pacientů a jejich rodin. Ačkoli se přezkumy HTA provádějí odděleně od regulačních přezkumů, obě jsou obvykle založeny na stejných registračních hodnoceních, což zesiluje dopad rozhodnutí učiněných během návrhu hodnocení. V rámci tohoto úsilí jsme se snažili posoudit, jak Kanadská agentura pro léčiva (CDA-AMC) zahrnula perspektivu pacienta do svých hodnocení zdravotnických technologií a jak rostoucí důraz na zkušenosti pacientů ovlivnil data dostupná pro toto hodnocení.

Jak CDA-AMC zapojuje pacienty do procesu úhrady?

V rámci CDA-AMC bylo zapojení pacientů do procesu úhrady poměrně jednoduché (obrázek 1). Před provedením přezkumu si CDA-AMC vyžádá vstupy od skupin pacientů, shrne je a ověří je u skupin pacientů. Po přezkoumání je požadována zpětná vazba pacientů k doporučením. Vstupy pacientů obecně zahrnují jejich zkušenosti s onemocněním a aktuálně dostupnou léčbu, neuspokojené potřeby a výsledky, které jsou pro pacienty důležité. V metodických pokynech pro přezkumy HTA CDA-AMC uvádí, že sledované výsledky by měly zahrnovat "klinicky významné cílové parametry, jako je mortalita; morbidita; a zkušenosti hlášené pacienty, příznaky, zdravotní chování, funkce a kvalita života související se zdravím". 5 V dubnu 2025 CDA-AMC oznámilo, že podniká novou iniciativu s cílem identifikovat způsoby, jak efektivně začlenit perspektivy pacientů a zároveň zpřístupnit proces skupinám pacientů.6

Obrázek 1. Zapojení pacientů CDA-AMC
HTAQ podzim 2025
Klíč: CDA-AMC – Kanadská léková agentura.

Zahrnují přezkumy úhrad údaje, které jsou pro pacienty skutečně důležité?

V našem hodnocení HTA předložených CDA-AMC jsme se zaměřili na medikamentózní léčbu 3 stavů: nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC), astmatu a RA. Tyto tři podmínky byly vybrány, protože ilustrují kontinuum způsobů, jakými je subjektivní zkušenost pacienta začleněna do klinických výsledků. Hlavní klinické výsledky používané při hodnocení léčby RA do značné míry závisí na hodnocení bolesti pacienty, schopnosti provádět každodenní činnosti a celkovém hodnocení onemocnění. Klinické výsledky astmatu jsou objektivnějším měřítkem plicních funkcí, ale běžně jsou zahrnuty i symptomy hlášené pacientem. Klinické výsledky NSCLC se zaměřují na objektivní měření přežití a odpovědi. Většina studií zahrnutých do přehledů úhrad CDA-AMC o léčbě NSCLC (n=55 studií), astmatu (n=37 studií) a RA (n=24 studií) uváděla alespoň některé údaje PRO, ačkoli typy PRO se lišily podle stavu (obrázek 2). 

Obrázek 2. Typy výsledků hlášených ve studiích v recenzích úhrad CDA-AMC

HTAQ podzim 2025

Klíč: CDA-AMC – Kanadská protidrogová agentura; HRQoL – kvalita života související se zdravím; NSCLC – nemalobuněčný karcinom plic; PRO – výsledek hlášený pacientem; RA – revmatoidní artritida.
Pro zachycené v těchto studiích byly kategorizovány jako HRQoL, produktivita práce, složené výsledky (tj. výsledky, které zahrnují některé informace hlášené pacientem, jako je bolest; v kombinaci s klinickým hodnocením, jako je globální hodnocení onemocnění; a/nebo čistě objektivní měřítka, jako jsou laboratorní hodnoty) nebo jiné PRO (např. specifické příznaky onemocnění, globální hodnocení onemocnění, spokojenost s léčbou). Napříč indikacemi byla HRQoL nejčastějším hodnoceným typem PRO; všechny studie RA také zahrnovaly alespoň jeden složený výsledek (nejčastěji kritéria odpovědi American College of Rheumatology). Téměř všechny studie astmatu a RA zahrnovaly alespoň jednu další PRO, obvykle hodnotící specifické příznaky, jako je bolest, únava, sípání nebo kašel. Kromě toho byla produktivita práce hlášená pacienty začleněna do některých studií astmatu a RA. I když byl počet klinických hodnocení každý rok malý, zahrnutí HRQoL do studií s astmatem se v průběhu času zvýšilo (obrázek 3). To je v souladu s přehledy údajů o ClinicalTrials.gov, které naznačují, že novější studie s větší pravděpodobností obsahují údaje PRO.7,8

Obrázek 3. Studie astmatu v přezkumech úhrad CDA-AMC, které zahrnovaly měření HRQoL podle roku

HTAQ podzim 2025

Klíč: CDA-AMC – Kanadská protidrogová agentura; HRQoL – kvalita života související se zdravím.

Na co bychom se měli zaměřit dál?

Výsledky našeho cvičení naznačují, že HRQoL byla hodnocena ve většině studií s NSCLC, astmatem a RA zahrnutými do hodnocení CDA-AMC. Konkrétní míry PRO použité v různých studiích se lišily; někteří používali generické stupnice HRQoL (např. EQ-5D), zatímco jiní používali stupnice specifické pro onemocnění. Ve 30 astmatických studiích, které hodnotily HRQoL, většina z nich používala dotazník kvality života astmatu (AQLQ); verze AQLQ se však lišila. Podíváme-li se na nástroje používané k hodnocení příznaků ve studiích astmatu, je situace ještě různorodější. Ačkoli existují metody kvantitativního porovnání různých nástrojů používaných k posouzení stejného konstruktu, tyto metody často snižují interpretovatelnost dat. 9 Kromě toho lze některé metody (např. použití prahové hodnoty pro převod kontinuálních měření na dichotomické výsledky) použít pouze s individuálními údaji o pacientech z původních studií, které jsou často nepřístupné mnoha systematickým posuzovatelům a zúčastněným stranám. Objevily se snahy o vytvoření základních souborů výsledků pro mnoho oblastí onemocnění (tj. standardizovaný soubor výsledků, které by měly být shromážděny ve všech nových studiích).10-13 Přijetí základních souborů výsledků je však stále poněkud omezené a do značné míry závisí na oblasti onemocnění.14 Pro některé oblasti onemocnění existují desítky publikovaných základních souborů výsledků, což vede ke stejnému problému v jiném měřítku.
Velkou část zlepšení ve sběru dat HRQoL a dalších PRO lze pravděpodobně připsat pokynům regulačních a úhradových agentur a také povzbuzení ze strany odborných společností, jako je Americká společnost klinické onkologie (ASCO).15-17 Ačkoli pokyny regulačních a úhradových agentur mohou pomoci standardizovat sběr výsledků napříč hodnoceními, bylo by zatěžující vytvářet konkrétní pokyny pro výsledky ve všech oblastech onemocnění. Naopak vytvoření obecných pokynů by mohlo omezit relevanci výsledků pro konkrétní podmínku zájmu. Některé regulační agentury však zavedly programy na podporu přímé komunikace mezi sponzory a regulačními orgány, což jim umožňuje poskytovat pokyny ke sběru PRO v rané fázi návrhu studie. Povzbuzení ze strany odborných společností může ovlivnit sběr výsledků, ale bez stejného druhu autority, jako jsou regulační a úhradové agentury, mohou tyto typy iniciativ selhat. Bez konkrétních pokynů od těchto agentur mohou mít zadavatelé klinických hodnocení potíže s určením nejlepších a nejrelevantnějších výsledků, které je třeba shromáždit. Provádění rešerší literatury v rané fázi návrhu studie může být účinnou metodou k identifikaci relevantních základních souborů výsledků, měr PRO pravidelně používaných v podobných studiích a informací o platnosti, spolehlivosti, klinickém významu a schopnosti detekovat změny těchto měření PRO. Tyto informace mohou být rovněž využity v regulatorních podáních a žádostech o úhrady, aby se agentuře usnadnil přezkum nástroje. 

Závěry

Zvýšený důraz na hlasy pacientů při vývoji a hodnotě nových terapií se odráží v recenzích CDA-AMC. Aby bylo možné co nejlépe umístit nové způsoby léčby, mělo by se uvažovat o tom, že PRO začínají v raných fázích vývoje léčiv, aby bylo možné zachytit co nejsmysluplnější údaje během registračních studií. Tyto údaje jsou schopny lépe podpořit regulační rozhodnutí a rozhodnutí o úhradách, která stále více zohledňují holističtější perspektivu spíše než striktně zaměřená na účinnost. 

 

Tento článek shrnuje chápání tématu ze strany společnosti Cencora na základě veřejně dostupných informací v době psaní (viz uvedené zdroje) a odborných znalostí autorů v této oblasti. Jakákoli doporučení uvedená v článku nemusí být použitelná pro všechny situace a nepředstavují právní radu; Čtenáři by se neměli spoléhat na článek při rozhodování souvisejícím s diskutovanými tématy.

 

Spojte se s naším týmem

Náš tým předních odborníků na hodnotu se věnuje přeměně poznatků, informací o zásadách a tržních dat do účinných strategií vstupu na světový trh. Dovolte nám, abychom vám pomohli úspěšně se orientovat v dnešním složitém prostředí zdravotní péče. Ozvěte se nám a zjistěte, jak můžeme podpořit dosažení vašich cílů.

 

Zdroje

  1. Lékařský institut (USA) Divize zdravotnických služeb. Heithoff KA, Lohr K, redaktoři. Efektivita a výsledky ve zdravotnictví: Sborník příspěvků z konference pro zvané. Washington (DC): National Academies Press (USA); 1990. 15, Měření funkce a pohody pacienta: Několik ponaučení ze studie lékařských výsledků. Přístup 8. srpna 2025. K dispozici na adrese: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK233994/ 
  2. Au HJ, Ringash J, Brundage M, Palmer M, Richardson H, Meyer RM. Přidaná hodnota měření kvality života v onkologických klinických studiích: zkušenosti NCIC CTG. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. duben 2010; 10(2):119-128. doi:10.1586/erp.10.15
  3. Johnston BC, Patrick DL, Busse JW, Schünemann HJ, Agarwal A, Guyatt GH. Výsledky hlášené pacienty v metaanalýzách – část 1: hodnocení rizika zkreslení a kombinování výsledků. Zdraví Qual životní výsledky. 2013; 11(1):109. doi:10.1186/1477-7525-11-109
  4. Národní institut pro zdraví a péči. Politika zapojení pacientů a veřejnosti. Přístup 8. srpna 2025. K dispozici na adrese: https://www.nice.org.uk/about/nice-communities/nice-and-the- public/public-involvement/patient-and-public-involvement-policy
  5. Kanadská agentura pro léčiva (CDA-AMC). Průvodce metodami hodnocení zdravotnických technologií. Přístup 8. srpna 2025. K dispozici na adrese: https://www.cda-amc.ca/methods-guide
  6. Kanadská agentura pro léčiva (CDA-AMC). Vývoj procesu zadávání skupin pacientů při hodnocení úhrad léčiv. Přístup 8. srpna 2025. K dispozici na adrese: https://www.cda-amc.ca/news/evolving-patient-group-input-process-drug-reimbursement-reviews-0
  7. Scoggins JF, Patrick DL. Použití nástrojů pro výsledky hlášené pacienty v registrovaných klinických studiích: důkazy z ClinicalTrials.gov. Contemp Clin Trials. 2009; 30(4):289-292. doi:10.1016/j.cct.2009.02.005
  8. Vodička E, Kim K, Devine EB, Gnanasakthy A, Scoggins JF, Patrick DL. Zahrnutí výsledků hlášených pacienty do registrovaných klinických studií: důkazy z ClinicalTrials.gov (2007–2013). Contemp Clin Trials. 2015;43:1-9. doi:https://doi.org/10.1016/j.cct.2015.04.004
  9. Johnston BC, Patrick DL, Thorlund K, et al. Výsledky hlášené pacienty v metaanalýzách – část 2: metody pro zlepšení interpretovatelnosti pro osoby s rozhodovací pravomocí. Zdraví Qual životní výsledky. 2013; 11(1):211. doi:10.1186/1477-7525-11-211
  10. Boers M, Kirwan JR, Wells G, et al. Vývoj základních souborů měření výsledků pro klinická hodnocení: Filtr OMERACT 2.0. J Clin Epidemiologie. 2014; 67(7):745-753. doi:https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.11.013
  11. Gargon E, Williamson PR, Altman DG, Blazeby JM, Clarke M. Databáze iniciativy COMET: pokrok a činnosti v letech 2011 až 2013. Přelíčení. 2014; 15(1):279. doi:10.1186/1745-6215-15-279
  12. Tejwani V, Chang H-Y, Tran AP, et al. Vícestranný konsensuální soubor výsledků Delphi pro klinické studie u středně těžkého až těžkého astmatu (coreASTHMA). Ann Alergie Astma Imunol. 2021; 127(1):116-122.e7. doi:https://doi.org/10.1016/j.anai.2021.03.022
  13. Khaleva E, Rattu A, Brightling C, et al. Vývoj souborů základních měřítek výsledků pro těžké astma u dětí a dospělých (COMSA). Eur Respir J. 2023; 61(4):2200606. DOI:10.1183/13993003.00606-2022
  14. Williamson PR, Barrington H, Blazeby JM, et al. Přezkum zjistil, že je třeba zlepšit využívání základních výsledků v nových studiích a systematických přezkumech. J Clin Epidemiol. 2022;150:154-164. doi:https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2022.06.016
  15. Mercieca-Bebber R, Král MT, Calvert MJ, Stockler MR, Friedlander M. Význam výsledků hlášených pacienty v klinických studiích a strategie pro budoucí optimalizaci. Pacient Relat Výsledek měření. 2018; 9(nula):353-367. doi:10.2147/PROM. S156279
  16. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA. Pokyny pro průmysl. Měřítka výsledků hlášená pacienty: použití při vývoji léčivých přípravků na podporu tvrzení o označování. Prosinec 2009. Přístup 8. srpna 2025. K dispozici na adrese: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/patient-reported-outcome-measures-use-medical-product-development-support-labeling-claims
  17. Evropská agentura pro léčivé přípravky. Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP). Dodatek 2 k metodickému pokynu pro hodnocení protinádorových léčivých přípravků u člověka; použití měření výsledků hlášených pacientem (PRO) v onkologických studiích. 1. dubna 2016. Přístup 8. srpna 2025. K dispozici na adrese: https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/appendix-2-guideline-evaluation-anticancer-medicinal-products-man_en.pdf 

Related resources

Zpráva

Programy FDA na obzoru: Co by biofarmaceutické společnosti měly vědět
Zjistěte více

Příručka

Pět strategických posunů k provedení farmaceutického průmyslu změnami
Zjistěte více

Článek

Čtvrtletní souhrn HTA – podzim 2025
Zjistěte více

Cencora.com poskytuje automatické překlady, které pomáhají při čtení webových stránek v jiných jazycích než v angličtině. U těchto překladů jsme vynaložili značné úsilí k zajištění jejich přesného znění, nicméně žádný automatizovaný překlad není dokonalý ani není určen k tomu, aby nahradil osobu překladatele. Tyto překlady jsou poskytovány jako služba uživatelům stránek Cencora.com a jsou poskytovány „tak, jak jsou“. Není poskytována žádná záruka jakéhokoli druhu, ani výslovná, ani předpokládaná, ohledně přesnosti, spolehlivosti nebo správnosti jakéhokoli z těchto překladů z angličtiny do jiného jazyka. Některý obsah (například obrázky, videa, Flash atd.) nemusí být přesně přeložen kvůli omezeným možnostem překladatelského softwaru.

Jakékoli nesrovnalosti nebo rozdíly vzniklé při překladu tohoto obsahu z angličtiny do jiného jazyka nejsou závazné a nemají žádný právní účinek pro dodržování předpisů, vymáhání nebo jakýkoli jiný účel. Pokud zjistíte nějaké chyby, kontaktujte nás. Pokud budete mít jakékoli dotazy týkající se přesnosti informací obsažených v těchto překladech, podívejte se na anglickou verzi stránky.