Hücre ve gen tedavisi programı uygulaması: Önde gelen sağlık sistemlerinden dersler

Operasyonel karmaşıklık, eczanenin karşılaştığı hiçbir şeye benzemiyor

 Philadelphia Çocuk Hastanesi'nde (CHOP), hücre ve gen terapisi yolculuğu araştırma tarafında otuz yıla yayılıyor. Bununla birlikte, ticari hastane operasyonları, kabaca beş ila on yıllık yoğun bir gelişime sıkışmıştır. Eczacılık İş Operasyonları Direktörü Richard Dyke ve ekibi, gelişmeye devam eden tedaviler için süreçleri standartlaştırıyor ve genellikle iş akışlarını uygulamanın ortasında uyarlıyor.

CGT'yi geleneksel özel eczacılıktan temel olarak farklı kılan üç özellik vardır. İlk olarak, bu tedaviler yoğun bir şekilde hastaya özgüdür. İkincisi, her aşamada zaman hassasiyeti taşırlar. Klinik olarak zaman açısından kritik olmayan tedaviler bile üretim süreci, sigorta doğrulaması ve hücre canlılığı pencereleri aracılığıyla aciliyet geliştirir. Üçüncüsü, paydaş baskısı amansız. Bunlar lojistik olarak karmaşık, yüksek riskli, pahalı tedavilerdir ve genellikle iyileştirici niyetlidir. Aileler, sağlayıcılar ve CFO'ların tümü, her adımda gerçek zamanlı görünürlük talep ediyor.

Üretim zaman çizelgesi tek başına karmaşıklığı göstermektedir. Hücre toplama, üretim ve dağıtımı, tedaviye bağlı olarak haftalar ila aylar öncesinden başlayabilir. 3 Ürün teslimatı için teslim süreleri, sıkı kalite güvencesi, sıcaklık ve çevre kontrolleri ile günlerden haftalara ve aylar olabilir. Üretim, Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) spesifikasyonlarını karşılayan hücreler vermediğinde (daha az sıklıkta ortaya çıkan ancak yine de meydana gelen bir durum), ödeme yapanlar ve ailelerle optimal olmayan üretim spesifikasyonlarına devam etme konusunda yapılan konuşma, klinik yargı ve dikkatli dokümantasyon gerektirir.

Yönetişim yapıları gerçek zamanlı olarak gelişiyor 

Geleneksel Eczacılık ve Terapötik komite yapıları CGT için tasarlanmamıştır. Froedtert ThedaCare Kanser Hizmetleri İcra Direktörü Justin Konkol, standart Eczacılık ve Terapötikler (P&T) komitesi yaklaşımının, CGT'nin benzersiz finansal, operasyonel ve klinik dinamikleri ile karşı karşıya kaldığında bozulduğunu tespit etti. Bu tedaviler mevcut formüler inceleme süreçlerine uymaz. 

Birçok kurumdaki yanıt, özel yönetişim oluşturmak olmuştur. CHOP onlarınkini "Hücre ve Gen Terapisi İşe Alım Çalışma Grubu" olarak adlandırırken, Froedtert bir "Yenilikçi Tedaviler Komitesi kullanıyor. Bu yapılar, daha önce nadiren aynı odada oturan paydaşları bir araya getirir: eczane, finans, gelir döngüsü, hukuk, tedarik zinciri, klinik yönetim ve strateji. 

Konkol'un ekibi şu anda iki aşamalı bir komite süreci uyguluyor. Bir temsilci FDA onayından altı ila on iki ay sonra, sağlık sistemlerinin hasta popülasyonundaki hangi hastaların yararlanabileceğini belirlemek için klinik inceleme ve veri madenciliği yapar. Bu erken çalışma zor soruları ortaya koyuyor: Sadece iki veya üç hasta fayda sağlayabiliyorsa, operasyonel yatırım haklı mı? Bunun yerine bölgesel ortaklara yönlendirme yolları oluşturmalı mı? 

CHOP'un yönetişim modeli, araştırma ve ticari CGT operasyonları için ayrı kollar içerir, bu önemli bir ayrımdır çünkü 30 yıllık CGT araştırma deneyimi doğrudan ticari tedavi yönetimine dönüşmez. CGT İş ve Operasyonlar İcra Komitesi ticari tedavileri denetlerken, Hücre ve Gen Terapisi İşbirliği araştırmayı denetler. CGT Operasyon Liderliği ve Hücre ve Gen Tedavisi İşbirliği, yeni FDA onaylı ticari tedavilerin devreye alınması için özel çalışma gruplarıyla araştırma ve ticari faaliyetler arasında bağlantı ve işbirliği sağlamak için koordinasyon sağlar. 

Finansal sürdürülebilirlik temel zorluk olmaya devam ediyor 

CAR-T tedavisinin maliyet yapısı ayıktır. Tek başına ilaç alımı genellikle 400.000 doları aşıyor ve toplam maliyetin yaklaşık yüzde 75'ini temsil ediyor. Uygulama ve izleme (tipik olarak iki ila üç hafta), aferez ve teşhis prosedürleri, sitokin salınım sendromu yönetimi ve takip bakımı için hastanede kalışları ekleyin ve hasta başına toplam maliyet sıklıkla 500.000 doları aşıyor.⁴ 

Bu maliyetler, kalıcı klinik fayda potansiyeline karşı tartılmalıdır. Beş yıllık takip verileri, büyük B hücreli lenfomalı hastaların %30-40'ında kalıcı remisyonlar gösterirken, iki yılda tam yanıtı koruyanlar, beş yılda hastalığa özgü sağkalımı neredeyse tamamen gösterir.^5,6 Daha da önemlisi, gerçek dünyadaki kanıtlar bu sonuçların klinik deneylerin dışına çıktığını doğrulamaktadır: CIBMTR kayıt verileri, sonuçları daha genç kohortlarla eşleşen yaşlı hastalar da dahil olmak üzere, orijinal deneme uygunluk kriterlerini karşılamayan hastaların% 57'si arasında bile karşılaştırılabilir yanıt oranları göstermektedir. 7 Karşılaştırma için, nüks/refrakter hematolojik maligniteler için standart bakım tedavileri, devam eden tedavi^{ile yıllık 125.000-430.000 ABD Dolarına mal olabilir 8}- yıldan yıla biriken ve sonuçta CAR-T'nin kalıcı remisyon elde eden hastalar için tek seferlik yatırımını aşabilen maliyetler. 

Geri ödeme zaman çizelgeleri zorluğu daha da karmaşık hale getiriyor. CHOP'ta geri ödeme zaman çizelgeleri değişebilir, ancak ödeme için genellikle üç ila altı aydır, bu da sağlık sistemi finansmanı liderleri için önemli bir endişe haline gelen bir nakit akışı gerçeğidir. Üreticilerle olan fatura koşulları, ürün teslimatta faturalandırılırken geri ödeme aylar geride kaldığından ek baskı yaratır. 

Tek vaka anlaşmaları CGT için standart bir uygulama haline gelmiştir. Moffitt Kanser Merkezi'nde , Eczane İşletmesi, Müteahhitlik ve Gelir Bütünlüğü Müdürü Donn Davis, geri dönüş süresini azaltmak için şablon sözleşmeler geliştirdi ve çoğu büyük ödeme yapan şirket artık kendi CGT anlaşma süreçlerini standartlaştırdı. Bu anlaşmalar, nelerin kapsandığını (tipik olarak tanısal testler, değerlendirme, terapi uygulaması ve belirli takip bakımı) açıkça tanımlamaktadır, ancak Davis, kurumların potansiyel komplikasyonlar, genişletilmiş tedavi ihtiyaçları ve tedavi sonrası izleme dahil olmak üzere toplam bakım maliyetini belirlemesi gerektiğini vurgulamaktadır.

Finansal toksisite hastaların kendilerine kadar uzanır. Finansal olarak en yüksek riskli hastalar sigortasız değil, kapsama boşlukları olanlardır. Gümüş veya bronz seviye planları, hastaları yarım milyon dolarlık bir tedavinin yüzde 20'sinden sorumlu bırakabilir. Konkol'un Froedtert'teki ekibi artık CAR-T'ye geçmeden önce hem birincil hem de ikincil sigorta kapsamına ihtiyaç duyuyor. 

Erişim dikkatli bir şekilde genişliyor 

Düzenleyici ortam, CGT erişimini potansiyel olarak genişletmek için değişiyor. Haziran 2025'te FDA, mevcut BCMA ve CD-19'a yönelik CAR-T tedavileri için Risk Değerlendirme ve Azaltma Stratejileri (REMS) gerekliliklerini kaldırdı, ancak üreticilerin yine de tedavi merkezlerini onaylaması gerekiyor. 9 Teksas yasası HB 3057 artık sertifikalı, ağ içi sağlayıcıların Hücresel Tedavi Akreditasyon Vakfı'ndan (FACT) akreditasyon gerektirmeden CAR-T'yi yönetmesine izin veriyor.¹⁰ Bu, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezlerinin (CMS) 2017'de hücresel tedavilerin kemik iliği nakli programları gibi FACT sertifikalı merkezlerde uygulanması gerektiğine dair önemli bir değişikliği temsil ediyor. 

Ocak 2025'te 34 Medicaid programında kullanıma sunulmaya başlanan CMS CGT Erişim Modeli, sonuçlara dayalı ödeme için yeni bir çerçeveyi temsil ediyor.¹¹ Bu modelin şu anda CAR-T ürünlerini değil, yalnızca orak hücre hastalığı gen tedavilerini (Casgevy ve Lyfgenia) kapsadığını belirtmek önemlidir. Bununla birlikte, model, ödemenin tedavi başarısıyla bağlantılı olduğu sonuçlara dayalı anlaşmalar için altyapı oluşturur - sonunda diğer hücre ve gen tedavilerine kadar uzanabilecek ve sağlık sistemlerinin yakından izlemesi gereken bir yaklaşım. 

Sağlık sistemleri için erişim sorunu, uzmanlık ve coğrafya arasında gerilim yaratır. Hastalar şu anda tedavi için üç ila altı saat araba kullanıyor. Güvenliği korurken erişimi genişletmek, henüz geniş ölçekte mevcut olmayan yeni ortaklık modelleri gerektirir. Konkol, CGT'ye Froedtert'ten uzaktan vaka yönetimi desteği sağlamak için kırsal ve bölgesel hastanelerle ortaklıklar araştırıyor. 

Altyapı yatırımı önemli 

Froedtert, alım, yönlendirme ve işlevler arası işbirliğini yönetmek için eczane içinde yer alan merkezi bir Koordinasyon Ofisini içeren CGT için resmi bir iş planı geliştiriyor. Ofiste özel bir program yöneticisi, hemşire desteği, doktor ortağı ve eczane ortağı bulunacaktır. Bu altyapı beş yıl önce yoktu çünkü hacim bunu haklı çıkarmıyordu. 

CGT onkolojinin ötesine genişledikçe zorluk daha da keskinleşiyor. Nöroloji ve otoimmün hastalık boru hatları ilerlemektedir, ancak bu hizmet hatları genellikle kanser programlarının inşa ettiği finansal danışmanlardan, sosyal hizmet uzmanlarından ve merkezi vaka yönetiminden yoksundur. Konkol kısa süre önce Froedtert'in nöroloji ekibinden, bu karmaşıklık için altyapıları olmadığında CGT hastalarının nasıl yönetileceğini soran bir soruşturma aldı. 

Sağlık sistemlerinin karşı karşıya olduğu soru, CGT altyapısına yatırım yapıp yapmamak değildir. Boru hattı, nadir hastalıkların ötesinde, otoimmün durumlar ve yaygın kanserler de dahil olmak üzere çok daha büyük hasta popülasyonlarını etkileyen endikasyonlara doğru genişliyor. Bu evrim, sağlık sistemlerinin, hacim ellerini zorladıktan sonra tepki vermek yerine, şimdi ölçeklenebilir CGT yetenekleri oluşturmasının nedenidir. 

Geri ödeme ortamı değişiyor 

Mevcut ödeme modelleri, CAR-T'yi yöneten sağlık sistemleri için önemli finansal risk oluşturmaktadır. Medicare geri ödeme yapısı bu zorluğu göstermektedir: ortalama CAR-T ürün maliyetleri 500,000 ABD Dolarına yaklaşırken, 2026 mali yılı için Medicare temel DRG ödemesi yaklaşık 314,000 ABD Dolarıdır. Her kuruluş, programın uygulanabilirliğini sağlamak için CGT tedavileri sunmak için ayakta tedavi ve/veya ev altyapılarının geliştirilmesine yönelik kaynakları düşünmeli ve yatırım yapmalıdır. Yüksek maliyetli aykırı ödemeler bu açığı dengelemeye yardımcı olur, ancak genellikle tam olarak kapatmaz, bu da sağlık sistemlerinin ödeyen karışımına ve müzakere edilen oranlara bağlı olarak hasta başına önemli kayıpları karşılayabileceği anlamına gelir. Bu finansal risk, CGT programlarının neden özel finansal planlama ve yönetişim gerektirdiğinin birincil itici gücüdür.¹² 

Yön, üreticilerin tedavi etkinliği riskini paylaştığı sonuçlara dayalı geri ödemeye işaret ediyor. Birkaç ödeme yapan kişi, hücresel, gen ve moleküler tedaviler için belirlenmiş Mükemmeliyet Merkezleri ağları başlatıyor. CMS CGT Erişim Modeli şu anda yalnızca orak hücre gen tedavileri için geçerli olsa da, sonuçlara dayalı çerçevesi gelecekteki CAR-T geri ödeme modelleri için bir şablon görevi görebilir. 

Sağlık sistemleri, bu sonuçlara dayalı modellerin finansal durumlarını nasıl etkileyeceğini izliyor. Sonuçlara dayalı anlaşmalar, sonuç vermeyen tedaviler için ödeme yapanlara geri ödeme yaptığında, halihazırda bakım sağlamış ve maliyetlere maruz kalmış sağlık sistemlerinin nasıl ele alınacağına dair sorular devam etmektedir. Sürdürülebilir ödeme modellerinin, sağlayıcıları finansal denklemde tutması gerekecektir. 

Ölçek ve süreç optimizasyonu yoluyla maliyet azaltma biraz umut veriyor. Daha fazla merkez CGT deneyimi kazandıkça ve üretim süreçleri olgunlaştıkça, maliyetler düşecektir. Ancak "olmalı" bir strateji değildir ve sağlık sistemleri bugün günümüz ekonomisi ile programlar inşa etmektedir. 

Bu makale, Accelerate Pharmacy Solutions Gün Ortası Sempozyumu "Yarını Dönüştürmek: Sağlık Sistemlerinde Hücre ve Gen Terapisinde Gezinmek" ASHP Yıl Ortası Klinik Toplantısında sunuldu. Konuşmacılar arasında Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, PharmD (Philadelphia Çocuk Hastanesi), Justin Konkol, PharmD (Froedtert Health) ve Donn Davis, PharmD (Moffitt Kanser Merkezi) yer aldı.

Kaynak

1. İlaçları değerlendirin. Net ABD CGT Satış Tahminleri. 2024.

2. Şifa. "CAR-T'den sonra daha kısa izleme süresi mümkün olabilir ve potansiyel olarak erişimi genişletebilir." Temmuz 2024.

3. Chabannon C, et al. "Daha iyi hasta ürünleri sunmak için CAR T-hücresi üretimini hızlandırmak ve optimize etmek." Lancet Hematolojisi. 2024; 11(11):E875-E888.

4. Toplum Kanser Merkezleri Derneği. "CAR T-Hücre Tedavisinin Ekonomisi." 2024.

5. Locke FL ve diğerleri. "ZUMA-1'in beş yıllık takibi, refrakter büyük B hücreli lenfomada axicabtagene siloleucel'in iyileştirici potansiyelini desteklemektedir." Kan. 2023; 141(19):2307-2315.

6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507

7. Jacobson CA ve ark. "Büyük B Hücreli Lenfomada Kimerik Antijen Reseptörü T Hücre Tedavileri ile Gerçek Dünya Sonuçları: Sistematik Bir İnceleme ve Meta-Analiz." Transplantasyon ve Hücresel Tedavi. 2023.

8. Roy A, et al. "Nüks ve / veya Refrakter Multipl Miyelomlu Hastalarda Tedavi Maliyetlerinin Tahmin Edilmesi: Model Bir Çerçeve." Amerikan Sağlık ve İlaç Faydaları. 2015; 8(4):204-215.

9. ABD Gıda ve İlaç İdaresi. "FDA, Otolog CAR T Hücresi İmmünoterapileri için REMS'i Ortadan Kaldırıyor." 27 Haziran 2025.

10. Teksas Yasama Meclisi. H.B. 3057, 89. 2025.

11. Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. "Hücre ve Gen Tedavisi Erişim Modeli." 2025.

12. Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. "FY 2026 Hastane Yatan Hasta Prospektif Ödeme Sistemi Son Kuralı." Ağustos 2025.

13. Hücre Tedavisi Pazar Büyüklüğü ve Payı Analizi - Büyüme Eğilimleri ve Tahmini (2026-2031)." 2026.