Implementarea programului de terapie celulară și genică: Lecții din sistemele de sănătate de top

Complexitatea operațională nu seamănă cu nimic din ceea ce s-a confruntat farmacia

 La Spitalul de Copii din Philadelphia (CHOP), călătoria terapiei celulare și genice se întinde pe trei decenii pe partea de cercetare. Cu toate acestea, operațiunile spitalelor comerciale s-au comprimat în aproximativ cinci până la zece ani de dezvoltare intensivă. Richard Dyke, Director of Pharmacy Business Operations, și echipa sa standardizează procese pentru terapii care evoluează continuu, adaptând adesea fluxurile de lucru în cursul implementării.

Trei caracteristici fac CGT fundamental diferită de farmacia tradițională de specialitate. În primul rând, aceste terapii sunt intens specifice pacientului în manipulare. În al doilea rând, au sensibilitate la timp în fiecare etapă. Chiar și terapiile care nu sunt critice din punct de vedere clinic dezvoltă urgență prin procesul de fabricație, verificarea asigurărilor și ferestrele de viabilitate celulară. În al treilea rând, presiunea părților interesate este necruțătoare. Acestea sunt terapii complexe din punct de vedere logistic, cu miză mare, costisitoare, adesea cu intenție curativă. Familiile, furnizorii și directorii financiari au nevoie de vizibilitate în timp real asupra fiecărui pas.

Calendarul de producție ilustrează complexitatea. Colectarea, fabricarea și distribuția celulelor pot începe cu săptămâni până la luni în avans, în funcție de terapie.³ Termenele de livrare a produselor pot fi de la zile la săptămâni sau luni, cu o asigurare strictă a calității, a temperaturii și a mediului. Atunci când producția nu produce celule care să îndeplinească specificațiile Administrației pentru Alimente și Medicamente (FDA) (o situație care a devenit mai puțin frecventă, dar încă apare), conversația cu plătitorii și familiile despre continuarea cu specificații de fabricație suboptime necesită judecată clinică și documentare atentă.

Structurile de guvernanță evoluează în timp real 

Structurile comitetelor tradiționale de farmacie și terapeutică nu au fost concepute pentru CGT. Justin Konkol, director executiv al serviciilor de cancer la Froedtert ThedaCare, a constatat că abordarea standard a comitetului de farmacie și terapie (P&T) s-a defectat atunci când s-a confruntat cu dinamica financiară, operațională și clinică unică a CGT. Aceste terapii nu se potrivesc cu procesele existente de revizuire a listei de medicamente. 

Răspunsul multor instituții a fost crearea unei guvernanțe dedicate. CHOP numește al lor un "grup de lucru de integrare a terapiei celulare și genice", în timp ce Froedtert folosește un "Comitetde terapii inovatoare". Aceste structuri reunesc părți interesate care rareori stăteau în aceeași cameră înainte: farmacie, finanțe, ciclul veniturilor, juridic, lanț de aprovizionare, administrare clinică și strategie. 

Echipa lui Konkol implementează acum un proces de comitet în doi pași. Când un agent trece de la șase până la douăsprezece luni de la aprobarea FDA, acesta efectuează o revizuire clinică și extragerea datelor pentru a identifica ce pacienți din populația de pacienți a sistemului lor de sănătate ar putea beneficia. Această lucrare timpurie scoate la iveală întrebări dificile: Dacă doar doi sau trei pacienți ar putea beneficia, este justificată investiția operațională? Ar trebui să creeze căi de recomandare către partenerii regionali? 

Modelul de guvernanță al CHOP include brațe separate pentru cercetare și operațiuni comerciale CGT, o distincție care contează deoarece 30 de ani de experiență în cercetarea CGT nu se traduc direct în managementul terapiei comerciale. Comitetul Executiv de Afaceri și Operațiuni CGT supraveghează terapiile comerciale, în timp ce Cell and Gene Therapy Collaborative supraveghează cercetarea. Conducerea operațiunilor CGT și Cell and Gene Therapy Collaborative se coordonează pentru a asigura conexiunea și colaborarea între activitățile de cercetare și comerciale cu grupuri de lucru specializate pentru integrarea terapiilor comerciale nou aprobate de FDA. 

Sustenabilitatea financiară rămâne provocarea centrală 

Structura costurilor terapiei CAR-T este serioasă. Achiziția de medicamente depășește adesea 400.000 de dolari, reprezentând aproximativ 75% din costul total. Adăugați șederi în spital pentru administrare și monitorizare (de obicei două până la trei săptămâni), aereză și proceduri de diagnosticare, gestionarea sindromului de eliberare a citokinelor și îngrijirea ulterioară, iar costul total per pacient depășește frecvent 500.000 USD.⁴ 

Aceste costuri trebuie cântărite în raport cu potențialul de beneficiu clinic durabil. Datele de urmărire pe cinci ani arată remisiuni durabile la 30-40% dintre pacienții cu limfom cu celule B mari, cei care mențin răspunsul complet la doi ani prezentând supraviețuire aproape completă specifică bolii la cinci ani.^5,6 Este important de menționat că dovezile din lumea reală confirmă că aceste rezultate se traduc în afara studiilor clinice: Datele din registrul CIBMTR arată rate de răspuns comparabile chiar și în rândul celor 57% dintre pacienții care nu ar fi îndeplinit criteriile inițiale de eligibilitate a studiului, inclusiv pacienții mai în vârstă ale căror rezultate s-au potrivit cu cohortele mai tinere.⁷ Pentru comparație, tratamentele standard de îngrijire pentru afecțiunile hematologice recidivante/refractare pot costa între 125.000 și 430.000 de dolari anual cu terapia^{continuă 8}– costuri care se acumulează de la an la an și pot depăși în cele din urmă investiția unică a CAR-T pentru pacienții care obțin o remisie durabilă. 

Termenele de rambursare agravează provocarea. La CHOP, termenele de rambursare pot varia, dar sunt de obicei de trei până la șase luni pentru plată, o realitate a fluxului de numerar care devine o preocupare proeminentă pentru liderii financiari ai sistemului de sănătate. Termenii de facturare cu producătorii creează o presiune suplimentară, deoarece produsul este facturat la livrare, în timp ce rambursarea rămâne cu luni în urmă. 

Acordurile cu un singur caz au devenit o practică standard pentru CGT. La Moffitt Cancer Center, Donn Davis, manager pentru afaceri farmaceutice, contractare și integritate a veniturilor, a dezvoltat acorduri șablon pentru a reduce timpul de răspuns, iar majoritatea plătitorilor majori și-au standardizat acum propriile procese de acorduri CGT. Aceste acorduri delimitează în mod clar ceea ce este acoperit (de obicei, testarea diagnosticului, evaluarea, administrarea terapiei și îngrijirea de urmărire specificată), dar Davis subliniază că instituțiile trebuie să cartografieze costul total al îngrijirii, inclusiv complicațiile potențiale, nevoile extinse de tratament și monitorizarea post-terapie.

Toxicitatea financiară se extinde la pacienții înșiși. Pacienții cu cel mai mare risc financiar nu sunt cei neasigurați, ci cei cu lacune de acoperire. Planurile de nivel Silver sau Bronze pot lăsa pacienții responsabili pentru 20% dintr-o terapie de jumătate de milion de dolari. Echipa lui Konkol de la Froedtert necesită acum atât acoperire de asigurare primară, cât și secundară înainte de a continua cu CAR-T. 

Accesul se extinde cu atenție 

Peisajul de reglementare se schimbă pentru a extinde accesul la CGT. În iunie 2025, FDA a eliminat cerințele privind strategiile de evaluare și atenuare a riscurilor (REMS) pentru terapiile CAR-T existente direcționate către BCMA și CD-19, deși producătorii trebuie să certifice în continuare centrele de tratament.⁹ Legea din Texas HB 3057 permite acum furnizorilor certificați, din rețea, să administreze CAR-T fără a necesita acreditare de la Fundația pentru Acreditarea Terapiei Celulare (FACT). Aceasta reprezintă o schimbare semnificativă față de determinarea Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) din 2017 că terapiile celulare trebuie administrate în centre certificate FACT, cum ar fi programele de transplant de măduvă osoasă. 

Modelul de acces CMS CGT, care a început să fie implementat în ianuarie 2025 în 34 de programe Medicaid, reprezintă un nou cadru pentru plata bazată pe rezultate.¹¹ Este important de reținut că acest model acoperă în prezent numai terapiile genetice pentru siclemia (Casgevy și Lyfgenia), nu și produsele CAR-T. Cu toate acestea, modelul stabilește infrastructura pentru acordurile bazate pe rezultate în care plata se leagă de succesul tratamentului – o abordare care s-ar putea extinde în cele din urmă la alte terapii celulare și genetice și pe care sistemele de sănătate ar trebui să o monitorizeze îndeaproape. 

Pentru sistemele de sănătate, întrebarea accesului creează tensiuni între expertiză și geografie. Pacienții conduc în prezent între trei și șase ore pentru tratament. Extinderea accesului, menținând în același timp siguranța, necesită noi modele de parteneriat care nu există încă la scară. Konkol a explorat parteneriate cu spitale rurale și regionale pentru a oferi CGT asistență de la distanță pentru gestionarea cazurilor de la Froedtert. 

Investiția în infrastructură este substanțială 

Froedtert dezvoltă un plan de afaceri formal pentru CGT, care include un birou de coordonare centralizat, găzduit în farmacie, pentru a gestiona primirea, rutarea și colaborarea interfuncțională. Biroul va include un manager de program dedicat, asistență medicală, partener medical și partener farmacie. Această infrastructură nu exista acum cinci ani pentru că volumul nu o justifica. 

Provocarea devine mai acută pe măsură ce CGT se extinde dincolo de oncologie. Neurologia și bolile autoimune avansează, dar acestor linii de servicii le lipsesc adesea consilierii financiari, asistenții sociali și managementul centralizat al cazurilor pe care programele de cancer le-au construit. Konkol a primit recent o întrebare de la echipa de neurologie a lui Froedtert, întrebând cum să gestioneze pacienții CGT atunci când nu au infrastructură pentru această complexitate. 

Întrebarea cu care se confruntă sistemele de sănătate nu este dacă să investească în infrastructura CGT. Conducta se extinde dincolo de bolile rare în indicații care afectează populații mult mai mari de pacienți, inclusiv afecțiuni autoimune și cancere comune. Această evoluție este tocmai motivul pentru care sistemele de sănătate trebuie să construiască capabilități CGT scalabile acum, mai degrabă decât să reacționeze după ce volumul le forțează mâna. 

Peisajul rambursărilor se schimbă 

Modelele actuale de plată creează un risc financiar semnificativ pentru sistemele de sănătate care administrează CAR-T. Structura de rambursare Medicare ilustrează această provocare: costurile medii ale produselor CAR-T se apropie de 500.000 USD, în timp ce plata DRG de bază Medicare pentru anul fiscal 2026 este de aproximativ 314.000 USD. Fiecare organizație ar trebui să ia în considerare și să investească resursele în dezvoltarea infrastructurilor ambulatorii și/sau la domiciliu pentru a livra terapii CGT pentru a asigura viabilitatea programului. Plățile cu costuri ridicate ajută la compensarea acestui decalaj, dar de obicei nu îl închid complet, ceea ce înseamnă că sistemele de sănătate pot absorbi pierderi semnificative per pacient, în funcție de mixul de plătitori și de tarifele negociate. Această expunere financiară este principalul motiv pentru care programele CGT necesită planificare și guvernanță financiară dedicată.¹² 

Direcția indică rambursarea bazată pe rezultate, în care producătorii împart riscul privind eficacitatea terapiei. Mai mulți plătitori lansează rețele de centre de excelență desemnate pentru terapii celulare, genetice și moleculare. În timp ce modelul de acces CMS CGT se aplică în prezent numai terapiilor genetice cu celule falciforme, cadrul său bazat pe rezultate ar putea servi drept șablon pentru viitoarele modele de rambursare CAR-T. 

Sistemele de sănătate urmăresc modul în care aceste modele bazate pe rezultate le vor afecta poziția financiară. Când acordurile bazate pe rezultate rambursează plătitorii pentru terapiile care nu produc rezultate, rămân întrebări despre modul în care vor fi tratate sistemele de sănătate care au oferit deja îngrijire și au suportat costuri. Modelele de plată durabile vor trebui să mențină furnizorii în ecuația financiară. 

Reducerea costurilor prin scalare și optimizarea proceselor oferă o oarecare speranță. Pe măsură ce mai multe centre câștigă experiență CGT și procesele de producție se maturizează, costurile ar trebui să scadă. Dar "ar trebui" nu este o strategie, iar sistemele de sănătate construiesc programe astăzi cu economia de astăzi. 

Acest articol se bazează pe Simpozionul de prânz Accelerate Pharmacy Solutions "Transforming Tomorrow: Navigating Cell & Gene Therapy at Health Systems" prezentat la întâlnirea clinică de la jumătatea anului ASHP. Printre vorbitori s-au numărat Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, PharmD (Spitalul de Copii din Philadelphia), Justin Konkol, PharmD (Froedtert Health) și Donn Davis, PharmD (Moffitt Cancer Center).

Surse

1. Evaluați produsele farmaceutice. Proiecții privind vânzările nete de CGT din SUA. 2024.

2. Healio. "O perioadă de monitorizare mai scurtă după CAR-T poate fi posibilă, ceea ce ar putea extinde accesul." Iulie 2024.

3. Chabannon C, et al. "Accelerarea și optimizarea producției de celule T CAR pentru a oferi produse mai bune pacienților." Hematologia The Lancet. 2024; 11(11):e875-e888.

4. Asociația Centrelor Comunitare de Cancer. "Economia terapiei cu celule T CAR." 2024.

5. Locke FL, et al. "Urmărirea pe cinci ani a ZUMA-1 susține potențialul curativ al axicabtagenei ciloleucel în limfomul refractar cu celule B mari." Sânge. 2023; 141(19):2307-2315.

6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507

7. Jacobson CA, et al. "Rezultate din lumea reală cu terapiile cu celule T cu receptor de antigen himeric în limfomul cu celule B mari: O revizuire sistematică și o meta-analiză." Transplant și terapie celulară. 2023.

8. Roy A, et al. "Estimarea costurilor terapiei la pacienții cu mielom multiplu recidivant și/sau refractar: un cadru model." Beneficii americane pentru sănătate și medicamente. 2015; 8(4):204-215.

9. Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA. "FDA elimină REMS pentru imunoterapiile autologe cu celule T CAR." 27 iunie 2025.

10. Legislativul Texasului. HB 3057, a 89-a legislatură. 2025.

11. Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid. "Model de acces la terapia celulară și genică". 2025.

12. Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid. "Regula finală a sistemului de plată prospectivă pentru spitalizați din anul fiscal 2026." august 2025.

13. Analiza dimensiunii și cotei pieței de terapie celulară - Tendințe și prognoze de creștere (2026-2031)." 2026.