Implementierung von Zell- und Gentherapieprogrammen: Lehren aus führenden Gesundheitssystemen

Die betriebliche Komplexität ist anders als alles, was die Pharmazie bisher erlebt hat

 Am Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) erstreckt sich die Reise der Zell- und Gentherapie auf der Forschungsseite über drei Jahrzehnte. Der kommerzielle Krankenhausbetrieb hat sich jedoch auf etwa fünf bis zehn Jahre intensiver Entwicklung komprimiert. Richard Dyke, Director of Pharmacy Business Operations, und sein Team standardisieren Prozesse für Therapien, die sich ständig weiterentwickeln, und passen die Arbeitsabläufe oft mitten in der Implementierung an.

Drei Merkmale unterscheiden CGT grundlegend von traditionellen Spezialapotheken. Erstens sind diese Therapien sehr patientenspezifisch in der Handhabung. Zweitens tragen sie in jeder Phase Zeitsensibilität. Selbst Therapien, die klinisch nicht zeitkritisch sind, entwickeln durch den Herstellungsprozess, die Versicherungsüberprüfung und die Zellviabilität an Dringlichkeit. Drittens ist der Druck der Interessengruppen unerbittlich. Dabei handelt es sich um logistisch komplexe, hochriskante, teure Therapien, oft mit kurativer Absicht. Familien, Anbieter und CFOs verlangen alle Echtzeit-Transparenz bei jedem Schritt.

Allein der Zeitplan für die Herstellung verdeutlicht die Komplexität. Die Zellgewinnung, -herstellung und -verteilung kann je nach Therapie Wochen bis Monate im Voraus beginnen. 3 Die Vorlaufzeiten für die Produktlieferung können Tage bis Wochen bis Monate betragen, wobei durchgehend strenge Qualitätssicherungs-, Temperatur- und Umgebungskontrollen durchgeführt werden. Wenn die Herstellung keine Zellen hervorbringt, die den Spezifikationen der Food & Drug Administration (FDA) entsprechen (eine Situation, die seltener geworden ist, aber immer noch vorkommt), erfordert das Gespräch mit Kostenträgern und Familien über das Vorgehen mit suboptimalen Herstellungsspezifikationen klinisches Urteilsvermögen und sorgfältige Dokumentation.

Governance-Strukturen entwickeln sich in Echtzeit weiter 

Traditionelle Ausschussstrukturen für Pharmazie und Therapeutika waren nicht für CGT konzipiert. Justin Konkol, Executive Director of Cancer Services bei Froedtert ThedaCare, stellte fest, dass der Standardansatz des Ausschusses für Pharmazie und Therapeutika (P&T) zusammenbrach, als er mit der einzigartigen finanziellen, betrieblichen und klinischen Dynamik von CGT konfrontiert wurde. Diese Therapien passen nicht zu den bestehenden Verfahren zur Überprüfung von Rezepturen. 

Die Reaktion vieler Institutionen bestand darin, eine dedizierte Governance zu schaffen. CHOP nennt ihre eine "Cell and Gene Therapy Onboarding Workgroup ", während Froedtert ein "Innovative Therapies Committee verwendet. Diese Strukturen bringen Stakeholder zusammen, die zuvor selten im selben Raum saßen: Pharmazie, Finanzen, Umsatzzyklus, Recht, Lieferkette, klinische Verwaltung und Strategie. 

Konkols Team führt nun einen zweistufigen Ausschussprozess durch. Wenn ein Wirkstoff sechs bis zwölf Monate von der FDA-Zulassung entfernt ist, führt er klinische Überprüfungen und Data Mining durch, um festzustellen, welche Patienten in der Patientenpopulation seines Gesundheitssystems davon profitieren könnten. Dieses frühe Werk wirft schwierige Fragen auf: Wenn nur zwei oder drei Patienten davon profitieren könnten, ist die betriebliche Investition gerechtfertigt? Sollten sie stattdessen Überweisungswege zu regionalen Partnern schaffen? 

Das Governance-Modell von CHOP umfasst separate Zweige für Forschung und kommerzielle CGT-Betriebe, eine Unterscheidung, die wichtig ist, da 30 Jahre CGT-Forschungserfahrung nicht direkt auf kommerzielles Therapiemanagement übertragen werden. Ihr CGT Business and Operations Executive Committee beaufsichtigt kommerzielle Therapien, während die Cell and Gene Therapy Collaborative die Forschung beaufsichtigt. Die CGT-Betriebsleitung und die Zell- und Gentherapie-Zusammenarbeit koordinieren sich, um die Verbindung und Zusammenarbeit zwischen Forschung und kommerziellen Aktivitäten sicherzustellen, mit spezialisierten Arbeitsgruppen für das Onboarding neu von der FDA zugelassener kommerzieller Therapien. 

Finanzielle Nachhaltigkeit bleibt zentrale Herausforderung 

Die Kostenstruktur der CAR-T-Therapie ist ernüchternd. Allein die Beschaffung von Medikamenten übersteigt oft 400.000 US-Dollar, was etwa 75 Prozent der Gesamtkosten entspricht. Fügen Sie Krankenhausaufenthalte für Verabreichung und Überwachung (in der Regel zwei bis drei Wochen), Apherese und diagnostische Verfahren, Management des Zytokinfreisetzungssyndroms und Nachsorge hinzu, und die Gesamtkosten pro Patient übersteigen häufig 500.000 US-Dollar.⁴ 

Diese Kosten müssen gegen das Potenzial für einen dauerhaften klinischen Nutzen abgewogen werden. Fünf-Jahres-Follow-up-Daten zeigen dauerhafte Remissionen bei 30-40% der Patienten mit großzelligem B-Zell-Lymphom, wobei diejenigen, die nach zwei Jahren ein vollständiges Ansprechen beibehielten, nach fünf Jahren ein nahezu vollständiges krankheitsspezifisches Überleben zeigten.^5,6 Wichtig ist, dass Evidenz aus der Praxis bestätigt, dass diese Ergebnisse außerhalb klinischer Studien übertragen werden: Die Daten des CIBMTR-Registers zeigen vergleichbare Ansprechraten selbst bei den 57 % der Patienten, die die ursprünglichen Zulassungskriterien nicht erfüllt hätten, einschließlich älterer Patienten, deren Ergebnisse mit jüngeren Kohorten übereinstimmten. 7 Zum Vergleich: Standardbehandlungen für rezidiierte/refraktäre hämatologische Malignome können bei laufender Therapie^{jährlich 125.000 bis 430.000 US-Dollar kosten 8}– Kosten, die sich Jahr für Jahr ansammeln und letztendlich die einmalige Investition von CAR-T für Patienten übersteigen können, die eine dauerhafte Remission erreichen. 

Die Erstattungsfristen verschärfen die Herausforderung. Bei CHOP können die Erstattungsfristen variieren, betragen jedoch in der Regel drei bis sechs Monate für die Zahlung, eine Cashflow-Realität, die für die Finanzverantwortlichen des Gesundheitssystems zu einem wichtigen Anliegen wird. Die Rechnungsbedingungen mit den Herstellern erzeugen zusätzlichen Druck, da das Produkt bei Lieferung in Rechnung gestellt wird, während die Rückerstattung Monate hinterherhinkt. 

Einzelfallvereinbarungen sind für CGT zur Standardpraxis geworden. Am Moffitt Cancer Center hat Donn Davis, Pharmacy Business, Contracting, and Revenue Integrity Manager, Mustervereinbarungen entwickelt, um die Bearbeitungszeit zu verkürzen, und die meisten großen Kostenträger haben jetzt ihre eigenen CGT-Vertragsprozesse standardisiert. Diese Vereinbarungen grenzen klar ab, was abgedeckt ist (in der Regel diagnostische Tests, Bewertung, Therapieverabreichung und spezifische Nachsorge), aber Davis betont, dass die Institutionen die Gesamtkosten der Versorgung einschließlich möglicher Komplikationen, erweiterter Behandlungsbedürfnisse und Überwachung nach der Therapie abbilden müssen.

Die finanzielle Toxizität erstreckt sich auch auf die Patienten selbst. Die finanziell am stärksten gefährdeten Patienten sind nicht die Unversicherten, sondern diejenigen mit Deckungslücken. Silber- oder Bronze-Pläne können Patienten für 20 Prozent einer Therapie im Wert von einer halben Million Dollar verantwortlich machen. Konkols Team bei Froedtert verlangt nun sowohl eine Erst- als auch eine Sekundärversicherung, bevor es mit CAR-T fortfahren kann. 

Der Zugang wird sorgfältig erweitert 

Die regulatorische Landschaft verändert sich, um den Zugang zu CGTs möglicherweise zu erweitern. Im Juni 2025 hob die FDA die Anforderungen an Risikobewertungs- und Risikominderungsstrategien (REMS) für bestehende BCMA- und CD-19-gerichtete CAR-T-Therapien auf, obwohl die Hersteller weiterhin Behandlungszentren zertifizieren müssen. 9 Das texanische Gesetz H.B. 3057 erlaubt es nun zertifizierten netzwerkinternen Anbietern, CAR-T zu verabreichen, ohne eine Akkreditierung durch die Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT) zu benötigen.¹⁰ Dies stellt eine signifikante Änderung gegenüber der Entscheidung der Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) aus dem Jahr 2017 dar, dass Zelltherapien in FACT-zertifizierten Zentren wie Knochenmarktransplantationsprogrammen verabreicht werden müssen. 

Das CMS CGT Access Model, das im Januar 2025 in 34 Medicaid-Programmen eingeführt wurde, stellt einen neuen Rahmen für die ergebnisorientierte Zahlung dar.¹¹ Es ist wichtig zu beachten, dass dieses Modell derzeit nur Gentherapien für die Sichelzellkrankheit (Casgevy und Lyfgenia) abdeckt, nicht aber CAR-T-Produkte. Das Modell schafft jedoch eine Infrastruktur für ergebnisorientierte Vereinbarungen, bei denen die Zahlung an den Behandlungserfolg gebunden ist – ein Ansatz, der sich schließlich auf andere Zell- und Gentherapien ausdehnen könnte und den die Gesundheitssysteme genau überwachen sollten. 

Für Gesundheitssysteme schafft die Zugangsfrage ein Spannungsverhältnis zwischen Fachwissen und Geografie. Die Patienten fahren derzeit drei bis sechs Stunden für die Behandlung. Die Erweiterung des Zugangs bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Sicherheit erfordert neue Partnerschaftsmodelle, die es noch nicht in großem Maßstab gibt. Konkol hat Partnerschaften mit ländlichen und regionalen Krankenhäusern geprüft, um CGT von Froedtert aus der Ferne beim Fallmanagement zu unterstützen. 

Die Infrastrukturinvestitionen sind beträchtlich 

Froedtert entwickelt einen formalisierten Geschäftsplan für CGT, der ein zentrales Koordinationsbüro in der Apotheke umfasst, um die Aufnahme, das Routing und die funktionsübergreifende Zusammenarbeit zu verwalten. Das Büro wird einen engagierten Programmmanager, eine Krankenschwester, einen Arztpartner und einen Apothekenpartner umfassen. Diese Infrastruktur gab es vor fünf Jahren noch nicht, weil das Volumen sie nicht rechtfertigte. 

Die Herausforderung wird akuter, da die CGT über die Onkologie hinausgeht. Pipelines für Neurologie und Autoimmunerkrankungen schreiten voran, aber diesen Servicelinien fehlen oft die Finanzberater, Sozialarbeiter und das zentralisierte Fallmanagement, die Krebsprogramme aufgebaut haben. Konkol erhielt kürzlich eine Anfrage von Froedterts Neurologie-Team, in der gefragt wurde, wie CGT-Patienten behandelt werden sollen, wenn sie keine Infrastruktur für diese Komplexität haben. 

Die Frage, vor der die Gesundheitssysteme stehen, ist nicht, ob sie in die CGT-Infrastruktur investieren sollen. Die Pipeline erweitert sich über seltene Krankheiten hinaus auf Indikationen, die weitaus größere Patientenpopulationen betreffen, darunter Autoimmunerkrankungen und häufige Krebsarten. Genau aus diesem Grund müssen Gesundheitssysteme jetzt skalierbare CGT-Kapazitäten aufbauen, anstatt zu reagieren, wenn das Volumen sie dazu zwingt. 

Die Erstattungslandschaft verändert sich 

Die derzeitigen Zahlungsmodelle stellen ein erhebliches finanzielles Risiko für die Gesundheitssysteme dar, die CAR-T verwalten. Die Medicare-Erstattungsstruktur veranschaulicht diese Herausforderung: Die durchschnittlichen CAR-T-Produktkosten nähern sich 500.000 US-Dollar, während die Medicare-Basis-DRG-Zahlung für das Geschäftsjahr 2026 etwa 314.000 US-Dollar beträgt. Jede Organisation sollte die Ressourcen in Betracht ziehen und in die Entwicklung ambulanter und/oder häuslicher Infrastrukturen investieren, um CGT-Therapien bereitzustellen und die Durchführbarkeit des Programms sicherzustellen. Kostspielige Ausreißerzahlungen helfen, diese Lücke auszugleichen, schließen sie aber in der Regel nicht vollständig, was bedeutet, dass die Gesundheitssysteme je nach Kostenträgermix und ausgehandelten Tarifen erhebliche Verluste pro Patient auffangen können. Dieses finanzielle Engagement ist einer der Hauptgründe, warum CGT-Programme eine dedizierte Finanzplanung und Governance erfordern.¹² 

Die Richtung weist auf eine ergebnisorientierte Erstattung hin, bei der die Hersteller das Risiko für die Wirksamkeit der Therapie teilen. Mehrere Kostenträger starten spezielle Centers of Excellence-Netzwerke für Zell-, Gen- und molekulare Therapien. Während das CMS CGT-Zugangsmodell derzeit nur für Sichelzell-Gentherapien gilt, könnte sein ergebnisorientierter Rahmen als Vorlage für zukünftige CAR-T-Erstattungsmodelle dienen. 

Die Gesundheitssysteme beobachten, wie sich diese ergebnisorientierten Modelle auf ihre finanzielle Situation auswirken werden. Wenn ergebnisorientierte Vereinbarungen den Kostenträgern Therapien erstatten, die keine Ergebnisse bringen, bleibt die Frage offen, wie Gesundheitssysteme, die bereits eine Versorgung erbracht haben und Kosten verursacht haben, behandelt werden. Nachhaltige Zahlungsmodelle müssen die Anbieter in der finanziellen Gleichung halten. 

Kostensenkung durch Skalierung und Prozessoptimierung gibt etwas Hoffnung. Wenn immer mehr Zentren CGT-Erfahrung sammeln und die Herstellungsprozesse ausgereift sind, sollten die Kosten sinken. Aber "sollte" ist keine Strategie, und die Gesundheitssysteme bauen heute Programme mit der heutigen Wirtschaft auf. 

Dieser Artikel basiert auf dem Accelerate Pharmacy Solutions Midday Symposium "Transforming Tomorrow: Navigating Cell & Gene Therapy at Health Systems" vorgestellt auf dem ASHP Midyear Clinical Meeting. Zu den Rednern gehörten Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, PharmD (Kinderkrankenhaus von Philadelphia), Justin Konkol, PharmD (Froedtert Health) und Donn Davis, PharmD (Moffitt Cancer Center).

Quellen

1. Pharma bewerten. Netto-US-CGT-Umsatzprognosen. 2024.

2. Healio. "Eine kürzere Überwachungszeit nach CAR-T könnte möglich sein, was möglicherweise den Zugang erweitert." Juli 2024.

3. Chabannon C, et al. "Beschleunigung und Optimierung der Herstellung von CAR-T-Zellen, um bessere Patientenprodukte zu liefern." Die Lancet-Hämatologie. 2024; 11(11):e875-e888.

4. Verband der kommunalen Krebszentren. "Die Wirtschaftlichkeit der CAR-T-Zelltherapie." 2024.

5. Locke FL, et al. "Die fünfjährige Nachbeobachtung von ZUMA-1 unterstützt das heilende Potenzial von Axicabtagene Ciloleucel bei refraktären großzelligen B-Zell-Lymphomen." Blut. 2023; 141(19):2307-2315.

6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507

7. Jacobson CA, et al. "Reale Ergebnisse mit chimären Antigenrezeptor-T-Zelltherapien beim großzelligen B-Zell-Lymphom: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse." Transplantation und Zelltherapie. 2023.

8. Roy A, et al. "Schätzung der Therapiekosten bei Patienten mit rezidiviertem und/oder refraktärem multiplem Myelom: Ein Modellrahmen." Amerikanische Gesundheits- und Arzneimittelleistungen. 2015; 8(4):204-215.

9. US-Behörde für Lebens- und Arzneimittel. "FDA eliminiert REMS für autologe CAR-T-Zell-Immuntherapien." 27. Juni 2025.

10. Legislative von Texas. H.B. 3057, 89. Legislaturperiode. 2025.

11. Zentren für Medicare & Medicaid Services. "Modell für den Zugang zu Zell- und Gentherapien." 2025.

12. Zentren für Medicare & Medicaid Services. "Endgültige Regelung des stationären prospektiven Zahlungssystems für Krankenhäuser für das Geschäftsjahr 2026." August 2025.

13. Analyse der Marktgröße und des Anteils von Zelltherapien - Wachstumstrends und Prognosen (2026-2031)." 2026.