Implementace programu buněčné a genové terapie: Poučení z předních systémů zdravotní péče
Americký trh s buněčnou a genovou terapií roste 33% složenou roční mírou růstu, přičemž několik terapií CAR-T dosahuje nebo se blíží statusu trháku. 1 Přesto pouze dva z deseti způsobilých pacientů dostávají tuto potenciálně léčebnou léčbu. 2 Rozdíl mezi expanzí trhu a přístupem k pacientům odráží provozní složitost, s níž se zdravotnické systémy potýkají při poskytování buněčných a genových terapií (CGT).
Na pololetním klinickém setkání ASHP v prosinci 2025 se vedoucí lékárníci z Children's Hospital of Philadelphia, Froedtert ThedaCare a Moffitt Cancer Center podělili o to, co se naučili při budování programů buněčné a genové terapie. Jejich poznatky se týkají správy, financí, přístupu a infrastruktury a nabízejí praktický pohled na to, co je potřeba k překlenutí propasti mezi klinickým potenciálem CGT a dostupností pacientů.
Provozní složitost se nepodobá ničemu, s čím se farmacie dosud potýkala
V Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) trvá cesta buněčné a genové terapie tři desetiletí na straně výzkumu. Provoz komerčních nemocnic se však vtěsnal do zhruba pěti až deseti let intenzivního vývoje. Richard Dyke, ředitel farmaceutických obchodních operací, a jeho tým standardizují procesy pro terapie, které se neustále vyvíjejí, a často přizpůsobují pracovní postupy uprostřed implementace.
CGT se zásadně liší od tradiční specializované lékárny třemi charakteristikami. Za prvé, manipulace s těmito terapiemi je velmi specifická pro pacienta. Za druhé, v každé fázi nesou časovou citlivost. Dokonce i terapie, které nejsou klinicky časově kritické, vyvíjejí naléhavost prostřednictvím výrobního procesu, ověření pojištění a oken životaschopnosti buněk. Zatřetí, tlak zainteresovaných stran je neúprosný. Jedná se o logisticky složité, drahé terapie, často s léčebným záměrem. Rodiny, poskytovatelé a finanční ředitelé požadují přehled o každém kroku v reálném čase.
Samotná časová osa výroby ilustruje složitost. Odběr, výroba a distribuce buněk může začít týdny až měsíce předem, v závislosti na terapii. 3 Dodací lhůty pro dodání produktu mohou být dny až týdny až měsíce, s přísným zajištěním kvality, teplotními a environmentálními kontrolami. Pokud výroba neposkytuje buňky splňující specifikace Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) (situace, která se stala méně častou, ale stále se vyskytuje), rozhovor s plátci a rodinami o pokračování s neoptimálními výrobními specifikacemi vyžaduje klinický úsudek a pečlivou dokumentaci.
Struktury řízení se vyvíjejí v reálném čase
Struktury tradičních farmaceutických a terapeutických výborů nebyly navrženy pro CGT. Justin Konkol, výkonný ředitel onkologických služeb ve společnosti Froedtert ThedaCare, zjistil, že standardní přístup výboru pro farmacii a terapeutika (P&T) se zhroutil, když byl konfrontován s jedinečnou finanční, provozní a klinickou dynamikou CGT. Tyto terapie nezapadají do stávajících procesů kontroly receptur.
Odpovědí mnoha institucí bylo vytvoření specializovaného řízení. CHOP nazývá svou pracovní skupinu "Cell and Gene Therapy Onboarding Workgroup ", zatímco Froedtert používá "Výbor proinovativní terapie". Tyto struktury spojují zúčastněné strany, které dříve jen zřídka seděly ve stejné místnosti: farmacii, finance, příjmový cyklus, právní oddělení, dodavatelský řetězec, klinickou administrativu a strategii.
Konkolův tým nyní zavádí dvoustupňový proces výboru. Když je látka šest až dvanáct měsíců od schválení FDA, provádí klinický přezkum a dolování dat, aby zjistila, kteří pacienti v populaci pacientů jejich zdravotnického systému by z toho mohli mít prospěch. Tato raná práce vyvolává těžké otázky: Pokud by z toho mohli mít prospěch jen dva nebo tři pacienti, je provozní investice oprávněná? Měly by místo toho vytvořit cesty doporučení regionálním partnerům?
Model řízení CHOP zahrnuje oddělené složky pro výzkum a komerční operace CGT, což je rozdíl, na kterém záleží, protože 30 let zkušeností s výzkumem CGT se přímo nepromítá do řízení komerční terapie. Jejich výkonný výbor CGT Business and Operations dohlíží na komerční terapie, zatímco Cell and Gene Therapy Collaborative dohlíží na výzkum. Provozní vedení CGT a Cell and Gene Therapy Collaborative koordinují, aby zajistili propojení a spolupráci mezi výzkumnými a komerčními aktivitami se specializovanými pracovními skupinami pro onboarding nově schválených komerčních terapií FDA.
Hlavní výzvou zůstává finanční udržitelnost
Struktura nákladů na terapii CAR-T je střízlivá. Samotné pořízení léků často přesahuje 400 000 dolarů, což představuje zhruba 75 procent celkových nákladů. Když k tomu připočteme pobyty v nemocnici za účelem podávání a sledování (obvykle dva až tři týdny), aferézu a diagnostické postupy, léčbu syndromu uvolnění cytokinů a následnou péči, celkové náklady na pacienta často přesáhnou 500 000 USD.4
Tyto náklady musí být poměřovány s potenciálem trvalého klinického přínosu. Údaje z pětiletého sledování ukazují trvalé remise u 30-40 % pacientů s velkobuněčným B-lymfomem, přičemž ti, kteří si udrželi úplnou odpověď po dvou letech, vykazují téměř úplné přežití specifické pro onemocnění po pěti letech.5,6 Důležité je, že důkazy z reálného světa potvrzují, že tyto výsledky se promítají i mimo klinické studie: Údaje z registru CIBMTR ukazují srovnatelnou míru odpovědí i mezi 57 % pacientů, kteří by nesplňovali kritéria způsobilosti k původnímu hodnocení, včetně starších pacientů, jejichž výsledky odpovídaly mladším kohortám. 7 Pro srovnání, standardní léčba relabujících/refrakterních hematologických malignit může stát 125 000–430 000 USD ročně s probíhající terapií8– náklady, které se rok od roku hromadí a mohou nakonec přesáhnout jednorázovou investici CAR-T pro pacienty, kteří dosáhnou trvalé remise.
Lhůta pro úhradu nákladů tuto výzvu ještě zhoršuje. Ve společnosti CHOP se lhůty pro úhrady mohou lišit, ale obvykle jsou tři až šest měsíců na platbu, což je realita peněžních toků, která se stává hlavním problémem pro vedoucí pracovníky v oblasti financí zdravotnických systémů. Fakturační podmínky s výrobci vytvářejí další tlak, protože produkt je fakturován při dodání, zatímco úhrada se zpožďuje o měsíce.
Dohody v jednotlivých případech se staly pro CGT běžnou praxí. V Moffitt Cancer Center vyvinul Donn Davis, manažer pro farmaceutické obchody, uzavírání smluv a integritu příjmů, vzorové smlouvy pro zkrácení doby obratu a většina hlavních plátců nyní standardizovala své vlastní procesy uzavírání smluv CGT. Tyto dohody jasně vymezují, co je hrazeno (obvykle diagnostické testování, hodnocení, podávání terapie a specifická následná péče), ale Davis zdůrazňuje, že instituce musí zmapovat celkové náklady na péči včetně potenciálních komplikací, prodloužených potřeb léčby a monitorování po terapii.
Finanční toxicita se vztahuje i na samotné pacienty. Finančně nejrizikovějšími pacienty nejsou nepojištění, ale ti, kteří mají mezery v pokrytí. Plány stříbrné nebo bronzové úrovně mohou ponechat pacienty zodpovědné za 20 procent z půlmilionové terapie. Konkolův tým ve Froedtertu nyní vyžaduje primární i sekundární pojistné krytí, než bude pokračovat v CAR-T.
Přístup se rozšiřuje, opatrně
Regulační prostředí se mění tak, aby potenciálně rozšířilo přístup k CGT. V červnu 2025 FDA odstranila požadavky na hodnocení a zmírňování rizik (REMS) u stávajících terapií CAR-T zaměřených na BCMA a CD-19, ačkoli výrobci stále musí certifikovat léčebná centra. 9 Texaský zákon H.B. 3057 nyní umožňuje certifikovaným poskytovatelům v síti spravovat CAR-T bez nutnosti akreditace od Nadace pro akreditaci buněčné terapie (FACT).10 To představuje významnou změnu oproti rozhodnutí Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) z roku 2017, že buněčné terapie musí být podávány v centrech s certifikací FACT, jako jsou programy transplantace kostní dřeně.
Model přístupu CMS CGT, který se začal zavádět v lednu 2025 ve 34 programech Medicaid, představuje nový rámec pro platby založené na výsledcích.11 Je důležité poznamenat, že tento model v současné době zahrnuje pouze genové terapie srpkovité anémie (Casgevy a Lyfgenia), nikoli produkty CAR-T. Model však vytváří infrastrukturu pro dohody založené na výsledcích, kde je platba vázána na úspěšnost léčby – což je přístup, který by se nakonec mohl rozšířit i na další buněčné a genové terapie a který by zdravotnické systémy měly pečlivě sledovat.
U zdravotnických systémů vytváří otázka přístupu napětí mezi odbornými znalostmi a geografií. Pacienti v současné době jezdí za léčbou tři až šest hodin. Rozšíření přístupu při zachování bezpečnosti vyžaduje nové modely partnerství, které zatím ve velkém měřítku neexistují. Konkol zkoumá partnerství s venkovskými a regionálními nemocnicemi, aby CGT poskytl vzdálenou podporu při správě případů od společnosti Froedtert.
Investice do infrastruktury jsou značné
Froedtert vyvíjí formalizovaný obchodní plán pro CGT, který zahrnuje centralizovanou koordinační kancelář umístěnou v lékárně pro řízení příjmu, směrování a mezifunkční spolupráce. Kancelář bude zahrnovat specializovaného programového manažera, podporu zdravotních sester, partnera lékaře a partnera pro lékárny. Tato infrastruktura před pěti lety neexistovala, protože objem to neospravedlňoval.
Výzva se stává naléhavější, protože CGT expanduje mimo onkologii. Neurologie a autoimunitní onemocnění postupují kupředu, ale tyto služby často postrádají finanční poradce, sociální pracovníky a centralizované řízení případů, které onkologické programy vybudovaly. Konkol nedávno obdržel dotaz od Froedtertova neurologického týmu, který se ptal, jak se starat o pacienty CGT, když nemají žádnou infrastrukturu pro tuto složitost.
Otázka, před níž stojí zdravotnické systémy, nezní, zda investovat do infrastruktury CGT. Plán se rozšiřuje nad rámec vzácných onemocnění do indikací, které postihují mnohem větší skupiny pacientů, včetně autoimunitních onemocnění a běžných druhů rakoviny. Tento vývoj je přesně důvodem, proč si zdravotnické systémy musí vybudovat škálovatelné kapacity CGT nyní, místo aby reagovaly poté, co je k tomu donutí objem.
Prostředí úhrad se mění
Současné platební modely vytvářejí značné finanční riziko pro systémy zdravotní péče, které CAR-T spravují. Struktura úhrad Medicare ilustruje tuto výzvu: průměrné náklady na produkty CAR-T se blíží 500 000 USD, zatímco základní platba Medicare DRG pro fiskální rok 2026 je přibližně 314 000 USD. Každá organizace by měla zvážit a investovat zdroje do rozvoje ambulantní a/nebo domácí infrastruktury pro poskytování terapií CGT, aby byla zajištěna životaschopnost programu. Vysokonákladové mimořádné platby pomáhají tuto mezeru vyrovnat, ale obvykle ji zcela nevyplňují, což znamená, že systémy zdravotní péče mohou absorbovat značné ztráty na pacienta v závislosti na skladbě plátců a sjednaných sazbách. Tato finanční expozice je hlavním důvodem, proč programy CGT vyžadují specializované finanční plánování a správu.12
Směr směřuje k úhradám založeným na výsledcích, kde výrobci sdílejí riziko účinnosti terapie. Několik plátců spouští sítě určených center excelence pro buněčné, genové a molekulární terapie. Zatímco přístupový model CMS CGT se v současné době vztahuje pouze na genové terapie srpkovitou anémií, jeho rámec založený na výsledcích by mohl sloužit jako vzor pro budoucí modely úhrady CAR-T.
Zdravotnické systémy sledují, jak tyto modely založené na výsledcích ovlivní jejich finanční situaci. Když dohody založené na výsledcích proplácejí plátcům náklady na terapie, které nepřinášejí výsledky, přetrvávají otázky, jak se bude zacházet se zdravotnickými systémy, které již péči poskytly a které jim vznikly náklady. Udržitelné platební modely budou muset udržet poskytovatele ve finanční rovnici.
Určitou naději nabízí snížení nákladů díky optimalizaci rozsahu a procesů. S tím, jak stále více center získává zkušenosti s CGT a výrobní procesy dozrávají, by se náklady měly snižovat. "Měl bych" však není strategie a zdravotnické systémy dnes budují programy s dnešní ekonomikou.
Cesta vpřed
Zdravotnické systémy, které dobře řídí CGT, mají společné charakteristiky: specializované řídicí struktury, které včas spojují finanční a klinické operace, standardizované procesy pro nástup do léčby a finanční zúčtování pacientů, proaktivní zapojení plátců do dohod o jednotlivých případech a realistické posouzení toho, které terapie může jejich populace pacientů a infrastruktura podporovat.
Trajektorie rychlého růstu amerického trhu CGT se nezpomaluje. Několik terapií CAR-T dosáhlo statusu trháku a další jsou na cestě k roku 2026.13 Pro vedoucí představitele lékáren není otázkou, zda buněčná a genová terapie změní jejich provoz. Jde o to, zda vybudují systémy pro řízení této transformace proaktivně, nebo reaktivně.
Pro 80 procent způsobilých pacientů, kteří v současné době nedostávají terapii CAR-T, není budování těchto systémů operačním cvičením. Je to rozdíl mezi přístupem a vyloučením z potenciálně léčebné léčby.
Tento článek vychází z poledního sympozia Accelerate Pharmacy Solutions "Transforming Tomorrow: Navigating Cell & Gene Therapy at Health Systems" prezentované na klinickém setkání ASHP Midyear Clinical Meeting. Mezi řečníky patřili Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, PharmD (Children's Hospital of Philadelphia), Justin Konkol, PharmD (Froedtert Health) a Donn Davis, PharmD (Moffitt Cancer Center).
Zdroje
1. Vyhodnoťte farmacii. Projekce čistých tržeb CGT v USA. 2024.
4. Asociace komunitních onkologických center. "Ekonomika terapie T-buňkami CAR." 2024.
6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507
10. Texaský zákonodárný sbor. H.B. 3057, 89. zákonodárný sbor. 2025.
13. Analýza velikosti a podílu trhu s buněčnou terapií – růstové trendy a prognóza (2026–2031)." 2026.
