Mise en œuvre du programme de thérapie cellulaire et génique : Leçons tirées des principaux systèmes de santé
Le marché américain de la thérapie cellulaire et génique croît à un taux de croissance annuel composé de 33%, avec de multiples thérapies CAR-T atteignant ou s’approchant du statut de blockbuster.1 Pourtant, seulement deux patients admissibles sur dix reçoivent ces traitements potentiellement curatifs.2 L’écart entre l’expansion du marché et l’accès des patients reflète la complexité opérationnelle à laquelle les systèmes de santé sont confrontés dans l’administration des thérapies cellulaires et géniques (CGT).
Lors de la réunion clinique de mi-année de l'ASHP de décembre 2025, les responsables des pharmacies de l'Hôpital pour enfants de Philadelphie, de Froedtert ThedaCare et du Moffitt Cancer Center ont partagé ce qu'ils ont appris en élaborant des programmes de thérapie cellulaire et génique. Leurs connaissances couvrent la gouvernance, la finance, l'accès et l'infrastructure, offrant une vue pratique de ce qu'il faut pour combler l'écart entre le potentiel clinique de la CGT et l'accès des patients.
La complexité opérationnelle ne ressemble à rien de ce à quoi les pharmacies ont été confrontées
À l'Hôpital pour enfants de Philadelphie (CHOP), le parcours de thérapie cellulaire et génique s'étend sur trois décennies du côté de la recherche. Les opérations des hôpitaux commerciaux, cependant, se sont réduites à environ cinq à dix ans de développement intensif. Richard Dyke, directeur des opérations commerciales pharmaceutiques, et son équipe normalisent les processus pour les thérapies qui ne cessent d’évoluer, en adaptant souvent les flux de travail en cours de mise en œuvre.
Trois caractéristiques rendent la CGT fondamentalement différente de la pharmacie spécialisée traditionnelle. Premièrement, ces thérapies sont intensément spécifiques au patient. Deuxièmement, ils sont sensibles au temps à chaque étape. Même les thérapies qui ne sont pas cliniquement urgentes développent une urgence dans le processus de fabrication, la vérification de l'assurance et les fenêtres de viabilité cellulaire. Troisièmement, la pression des intervenants est incessante. Il s’agit de thérapies complexes, coûteuses et à enjeux élevés, souvent dans le but curatif. Les familles, les fournisseurs et les directeurs financiers exigent tous une visibilité en temps réel à chaque étape.
La chronologie de fabrication illustre à elle seule la complexité. La collecte, la fabrication et la distribution des cellules peuvent commencer des semaines ou des mois à l’avance, selon le traitement.3 Les délais de livraison des produits peuvent être de quelques jours, semaines ou mois, avec des contrôles stricts de la qualité, de la température et de l’environnement. Lorsque la fabrication ne permet pas de produire des cellules conformes aux spécifications de la Food & Drug Administration (FDA) (une situation qui est devenue moins fréquente, mais qui se produit toujours), la conversation avec les payeurs et les familles sur la façon de procéder avec des spécifications de fabrication sous-optimales nécessite un jugement clinique et une documentation minutieuse.
Les structures de gouvernance évoluent en temps réel
Les structures traditionnelles des comités de pharmacie et de thérapeutique n'ont pas été conçues pour la TCG. Justin Konkol, directeur exécutif des services de cancérologie chez Froedtert ThedaCare, a constaté que l'approche standard des comités de pharmacie et de thérapeutique (P&T) s'effondrait lorsqu'elle était confrontée à la dynamique financière, opérationnelle et clinique unique de CGT. Ces thérapies ne correspondent pas aux processus existants d'examen des formulaires.
La réponse de nombreuses institutions a été de créer une gouvernance dédiée. CHOP appelle le leur un «groupe de travail d’intégration de la thérapie cellulaire et génique », tandis que Froedtert utilise un «comitéde thérapies innovantes ». Ces structures regroupent des parties prenantes qui étaient rarement assises dans la même pièce auparavant : pharmacie, finances, cycle des revenus, juridique, chaîne d’approvisionnement, administration clinique et stratégie.
L'équipe de Konkol met maintenant en œuvre un processus de comité en deux étapes. Lorsqu'un agent est à six à douze mois de l'approbation de la FDA, elle effectue des examens cliniques et des recherches de données pour identifier les patients de la population de patients de leur système de santé qui pourraient en bénéficier. Ce premier travail soulève des questions difficiles : Si seulement deux ou trois patients peuvent en bénéficier, l’investissement opérationnel est-il justifié? Devraient-ils plutôt créer des voies d’aiguillage vers des partenaires régionaux?
Le modèle de gouvernance de CHOP comprend des branches distinctes pour la recherche et les opérations commerciales de CGT, une distinction importante parce que 30 ans d’expérience en recherche sur les CGT ne se traduisent pas directement par la gestion de la thérapie commerciale. Leur comité exécutif des affaires et des opérations CGT supervise les thérapies commerciales, tandis que la collaboration de thérapie cellulaire et génique supervise la recherche. La direction des opérations CGT et la collaboration sur la thérapie cellulaire et génique se coordonnent pour assurer la connexion et la collaboration entre la recherche et les activités commerciales avec des groupes de travail spécialisés pour l’intégration des thérapies commerciales nouvellement approuvées par la FDA.
La viabilité financière demeure le principal défi
La structure des coûts de la thérapie CAR-T donne à réfléchir. L’acquisition de médicaments à elle seule dépasse souvent 400 000 $, ce qui représente environ 75% du coût total. Ajoutez à cela les séjours à l’hôpital pour l’administration et la surveillance (généralement de deux à trois semaines), les procédures d’aphérèse et de diagnostic, la gestion du syndrome de libération de cytokines et les soins de suivi, et le coût total par patient dépasse souvent 500 000 $.4
Ces coûts doivent être mis en balance avec le potentiel d’avantages cliniques durables. Les données de suivi sur cinq ans montrent des rémissions durables chez 30 à 40% des patients atteints d’un lymphome à grandes cellules B, ceux qui maintiennent une réponse complète à deux ans montrent une survie presque complète à cinq ans.5,6 Il est important de noter que les preuves du monde réel confirment que ces résultats se traduisent en dehors des essais cliniques : Les données du registre CIBMTR montrent des taux de réponse comparables, même chez les 57% de patients qui n’auraient pas répondu aux critères d’admissibilité de l’essai initial, y compris les patients plus âgés dont les résultats correspondaient à des cohortes plus jeunes.7 À titre de comparaison, les traitements standard pour les hémopathies malignes récidivantes ou réfractaires peuvent coûter de 125 000 $ à 430 000 $ par année avec un traitementcontinu 8– des coûts qui s'accumulent d'une année à l'autre et qui peuvent éventuellement dépasser l'investissement ponctuel de CAR-T pour les patients qui obtiennent une rémission durable.
Les délais de remboursement compliquent le défi. Chez CHOP, les délais de remboursement peuvent varier, mais sont généralement de trois à six mois pour le paiement, une réalité des flux de trésorerie qui devient une préoccupation majeure pour les responsables financiers du système de santé. Les conditions de facturation avec les fabricants créent une pression supplémentaire, car le produit est facturé à la livraison tandis que le remboursement accuse un retard de plusieurs mois.
Les ententes à cas unique sont devenues une pratique courante pour les TCG. Au Moffitt Cancer Center, Donn Davis, gestionnaire des activités pharmaceutiques, des contrats et de l’intégrité des revenus, a élaboré des modèles d’ententes pour réduire les délais d’exécution, et la plupart des principaux payeurs ont maintenant normalisé leurs propres processus d’ententes CGT. Ces ententes définissent clairement ce qui est couvert (généralement les tests diagnostiques, l'évaluation, l'administration du traitement et les soins de suivi spécifiés), mais Davis souligne que les établissements doivent cartographier le coût total des soins, y compris les complications potentielles, les besoins de traitement prolongés et le suivi post-traitement.
La toxicité financière s’étend aux patients eux-mêmes. Les patients les plus à risque financier ne sont pas les non assurés, mais ceux qui ont des lacunes de couverture. Les régimes de niveau argent ou bronze peuvent laisser les patients responsables de 20% d’un traitement d’un demi-million de dollars. L’équipe de Konkol chez Froedtert a maintenant besoin d’une couverture d’assurance primaire et secondaire avant de procéder à la CAR-T.
L’accès s’élargit, prudemment
Le paysage réglementaire évolue pour élargir potentiellement l’accès aux CGT. En juin 2025, la FDA a supprimé les exigences des stratégies d’évaluation et d’atténuation des risques (REMS) sur les thérapies CAR-T existantes dirigées contre le BCMA et le CD-19, bien que les fabricants doivent toujours certifier les centres de traitement.9 La loi du Texas H.B. 3057 permet désormais aux fournisseurs certifiés du réseau d’administrer des CAR-T sans avoir besoin d’une accréditation de la Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT).10 Il s’agit d’un changement important par rapport à la détermination de 2017 des Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) selon laquelle les thérapies cellulaires doivent être administrées dans des centres certifiés FACT, comme les programmes de greffe de moelle osseuse.
Le modèle d’accès CGT des CMS, qui a commencé à être déployé en janvier 2025 dans 34 programmes Medicaid, représente un nouveau cadre pour le paiement basé sur les résultats.11 Il est important de noter que ce modèle ne couvre actuellement que les thérapies géniques contre la drépanocytose (Casgevy et Lyfgenia), et non les produits CAR-T. Cependant, le modèle établit une infrastructure pour les ententes axées sur les résultats où le paiement est lié au succès du traitement – une approche qui pourrait éventuellement s’étendre à d’autres thérapies cellulaires et géniques, et que les systèmes de santé devraient surveiller de près.
Pour les systèmes de santé, la question de l’accès crée des tensions entre l’expertise et la géographie. Les patients conduisent actuellement de trois à six heures pour se faire soigner. Élargir l'accès tout en maintenant la sécurité nécessite de nouveaux modèles de partenariat qui n'existent pas encore à grande échelle. Konkol a exploré des partenariats avec des hôpitaux ruraux et régionaux pour fournir aux CGT un soutien à la gestion de cas à distance de Froedtert.
L’investissement dans l’infrastructure est substantiel
Froedtert élabore un plan d’affaires officiel pour CGT qui comprend un bureau de coordination centralisé hébergé dans la pharmacie pour gérer la prise de prises, l’acheminement et la collaboration interfonctionnelle. Le bureau comprendra un gestionnaire de programme dédié, un soutien infirmier, un médecin partenaire et une pharmacie partenaire. Cette infrastructure n'existait pas il y a cinq ans parce que le volume ne la justifiait pas.
Le défi devient plus aigu à mesure que la TCG s’étend au-delà de l’oncologie. Les pipelines de neurologie et de maladies auto-immunes progressent, mais ces gammes de services manquent souvent des conseillers financiers, des travailleurs sociaux et de la gestion de cas centralisée que les programmes de cancérologie ont mis en place. Konkol a récemment reçu une demande de l'équipe de neurologie de Froedtert demandant comment prendre en charge les patients atteints de CGT lorsqu'ils n'ont pas d'infrastructure pour cette complexité.
La question à laquelle sont confrontés les systèmes de santé n'est pas de savoir s'ils doivent investir dans les infrastructures CGT. Le pipeline s’étend au-delà des maladies rares vers des indications qui touchent des populations de patients beaucoup plus larges, y compris les maladies auto-immunes et les cancers courants. Cette évolution est précisément la raison pour laquelle les systèmes de santé doivent maintenant développer des capacités de CGT évolutives plutôt que de réagir après que le volume leur force la main.
Le paysage du remboursement évolue
Les modèles de paiement actuels créent un risque financier important pour les systèmes de santé qui administrent les CAR-T. La structure de remboursement de l’assurance-maladie illustre ce défi : le coût moyen des produits CAR-T approche les 500 000 $, tandis que le paiement de base de l’assurance-maladie pour l’exercice 2026 est d’environ 314 000 $. Chaque organisation devrait envisager et investir des ressources dans le développement d’infrastructures ambulatoires et/ou à domicile pour offrir des thérapies CGT afin d’assurer la viabilité du programme. Les paiements aberrants à coût élevé aident à compenser cet écart, mais ne le comblent généralement pas complètement, ce qui signifie que les systèmes de santé peuvent absorber des pertes importantes par patient en fonction de la composition des payeurs et des taux négociés. Cette exposition financière est l’un des principaux facteurs qui expliquent pourquoi les programmes CGT nécessitent une planification et une gouvernance financières dédiées.12
L’orientation pointe vers un remboursement fondé sur les résultats où les fabricants partagent les risques liés à l’efficacité du traitement. Plusieurs payeurs lancent des réseaux de centres d’excellence désignés pour les thérapies cellulaires, géniques et moléculaires. Bien que le modèle d’accès CGT de la SMC ne s’applique actuellement qu’aux thérapies géniques par drépanocytose, son cadre axé sur les résultats pourrait servir de modèle pour les futurs modèles de remboursement des CAR-T.
Les systèmes de santé surveillent l’incidence de ces modèles axés sur les résultats sur leur situation financière. Lorsque les ententes fondées sur les résultats remboursent les payeurs pour les thérapies qui ne produisent pas de résultats, des questions subsistent quant à la façon dont les systèmes de santé qui ont déjà fourni des soins et encouru des coûts seront traités. Les modèles de paiement durables devront garder les fournisseurs dans l’équation financière.
La réduction des coûts grâce à l’optimisation de l’échelle et des processus offre un certain espoir. À mesure que de plus en plus de centres acquièrent de l’expérience en CGT et que les processus de fabrication arrivent à maturité, les coûts devraient diminuer. Mais « devrait » n'est pas une stratégie, et les systèmes de santé élaborent des programmes aujourd'hui avec l'économie d'aujourd'hui.
La voie à suivre
Les systèmes de santé qui gèrent bien les TCG partagent des caractéristiques communes : des structures de gouvernance dédiées qui réunissent les finances et les opérations cliniques dès le début, des processus normalisés pour l’intégration des thérapies et l’autorisation financière des patients, un engagement proactif avec les payeurs sur des ententes de cas uniques et des évaluations réalistes des thérapies que leur population de patients et leur infrastructure peuvent soutenir.
La trajectoire de croissance rapide du marché américain des CGT ne ralentit pas. Plusieurs thérapies CAR-T ont atteint le statut de superproduction, et d’autres sont en voie pour 2026.13 Pour les dirigeants de pharmacies, la question n’est pas de savoir si la thérapie cellulaire et génique transformera leurs opérations. Il s'agit de savoir s'ils construiront les systèmes nécessaires pour gérer cette transformation de manière proactive ou réactive.
Pour les 80% de patients admissibles qui ne reçoivent pas actuellement de traitement CAR-T, la mise en place de ces systèmes n'est pas un exercice opérationnel. C'est la différence entre l'accès et l'exclusion d'un traitement potentiellement curatif.
Cet article est basé sur le symposium de midi de Accelerate Pharmacy Solutions « Transformer l’avenir : Naviguer dans la thérapie cellulaire et génique dans les systèmes de santé », présenté à la réunion clinique de mi-année de l’ASHP. Parmi les conférenciers figuraient Kevin Chinn (Cencora), Richard Dyke, PharmD (Hôpital pour enfants de Philadelphie), Justin Konkol, PharmD (Froedtert Health) et Donn Davis, PharmD (Moffitt Cancer Center).
Bibliographie
1. Évaluer l’industrie pharmaceutique. Projections des ventes nettes de CGT aux États-Unis. 2024.
6. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00507
10. Assemblée législative du Texas. H.B. 3057, 89e législature. 2025.
