Kostenunterschiede treiben die Prüfung der Pflegerichtlinien voran

Mit zunehmendem Margendruck stützen sich die Kostenträger in der Regel stärker auf etablierte Tools für das Nutzungsmanagement, um ungerechtfertigte Kostenschwankungen zu reduzieren. Und wenn sie sich der Auslastungskontrolle zuwenden, beginnen sie mit den Kategorien, in denen es klare Kostenunterschiede und die vorhandene politische Infrastruktur gibt. Die Infusion steht ganz oben auf dieser Liste. Der Kostenunterschied zwischen Krankenhausambulanzen (HOPD) und alternativen Behandlungszentren (SOC) ist seit langem gut dokumentiert, aber neue Forschungsergebnisse liefern den Kostenträgern eine neue Rechtfertigung, um Maßnahmen zu beschleunigen.

Eine kürzlich im Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy veröffentlichte groß angelegte Analyse verglich mehr als 52.000 Infusionen und fand keine klinisch signifikanten Unterschiede bei den kurzfristigen Sicherheitsergebnissen in Fällen, in denen die ambulante Einrichtung des Krankenhauses medizinisch nicht notwendig war, während die ambulanten Kosten im Krankenhausumfeld fast zweiundvierzig Prozent höher waren¹. Für Kostenträger, die unter Druck stehen, sind diese Art von Daten nicht akademisch. Es ist ein Fahrplan. Es gibt ihnen dokumentierte Gründe, um die Richtlinien für den Behandlungsort zu erweitern, die Dokumentationsanforderungen zu erhöhen und Patienten konsequenter in kostengünstigere Umgebungen umzuleiten.

Eine kürzlich im Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy veröffentlichte groß angelegte Analyse verglich mehr als 52.000 Infusionen und fand keine klinisch signifikanten Unterschiede bei den kurzfristigen Sicherheitsergebnissen in Fällen, in denen die ambulante Einrichtung des Krankenhauses medizinisch nicht notwendig war, während die ambulanten Kosten im Krankenhausumfeld fast zweiundvierzig Prozent höher waren¹. Für Kostenträger, die unter Druck stehen, sind diese Art von Daten nicht akademisch. Es ist ein Fahrplan. Es gibt ihnen dokumentierte Gründe, um die Richtlinien für den Behandlungsort zu erweitern, die Dokumentationsanforderungen zu erhöhen und Patienten konsequenter in kostengünstigere Umgebungen umzuleiten.

Dies bedeutet nicht, dass HOPDs unnötig sind. HOPDs sind nach wie vor unerlässlich für Patienten mit höherer Akutität, Patienten mit erhöhtem Reaktionsrisiko, Patienten, die Therapien einleiten oder ändern, und Patienten, die keinen Zugang zu alternativen Behandlungszentren haben.¹ Aber es verstärkt eine Realität, die die Gesundheitssysteme vor Ort sehen: Die Kostenträger sind zunehmend bereit, das Volumen in Richtung kostengünstigerer Umgebungen zu verschieben, wenn die medizinische Notwendigkeit nicht eindeutig nachgewiesen ist.

Während das genaue Tempo je nach Kostenträger, Vertrag und Region unterschiedlich ist, ist die operative Richtung für die Anbieter konsistent: mehr Einschränkungen am Behandlungsort und mehr Verwaltungs- und Dokumentationsanforderungen, wenn die Verwendung von HOPD nicht eindeutig unterstützt wird.

Unserer Ansicht nach sind die Implikationen dieser Studie und der finanzielle Gegenwind, mit dem die Kostenträger konfrontiert sind, klar: Die Nutzung von SOC-Programmen wird sich beschleunigen, und die Beschränkungen werden auf weitere therapeutische Bereiche ausgeweitet, einschließlich historisch reiner HOPD-Therapien wie der Onkologie. Gesundheitssysteme, die proaktiv diversifizierte Infusionsportfolios aufbauen, die durch eine klare Überweisungsrouting-Logik, klinische Kriterien und eine konsistente Dokumentation unterstützt werden, sind am besten positioniert, um erfolgreiche und margenpositive Infusionsservicelinien aufrechtzuerhalten.

Was die Gesundheitssysteme jetzt tun sollten
Grundsätzlich haben Gesundheitssysteme immer noch die Möglichkeit zu bestimmen, ob diese Kostenträgerkontrollen ihren Betrieb stören oder einfach die Versorgung innerhalb einer durchdachten, gut durchdachten Infusionsstrategie an mehreren Standorten umlenken. Der Unterschied zwischen diesen beiden Ergebnissen hängt davon ab, wie schnell die Systeme handeln, wie ernst sie den bevorstehenden Wandel nehmen und wie effektiv sie sich auf einen Markt vorbereiten, in dem das Management der Site-of-Care-Strategie nicht mehr optional, sondern für die langfristige Leistung unerlässlich ist.

Da der Druck auf die Kostenträger zunimmt, werden die Gesundheitssysteme, die frühzeitig handeln, diejenigen sein, die die Kontrolle über den Zugang, die Kontinuität und das Volumen der Infusionen behalten. Drei Prioritäten sind am wichtigsten:

1. Schützen Sie geeignete HOPOD-Volumina durch Standardisierung klinischer Kriterien und Dokumentation

Viele Patienten benötigen zu Recht eine Infusion im Krankenhaus, aber die Kostenträger erwarten zunehmend eine ausdrückliche Begründung. Die Herausforderung ist nicht die klinische Nuance; es präsentiert diese Nuance in einer Sprache, die vom Zahler anerkannt wird. Klare Pfade, die den Therapiebeginn von der Erhaltungstherapie unterscheiden, Eskalationskriterien, die an das Überwachungs- oder Reaktionsrisiko gebunden sind, und eine standardisierte Sprache der "medizinischen Notwendigkeit" tragen dazu bei, dass eine angemessene HOPD-Behandlung beim ersten Mal genehmigt wird.

2. Entwicklung von Strategien für alternative Standorte, damit Patienten bei HOPD-Ablehnungen im System bleiben
Das größte finanzielle Risiko ist nicht nur die HOPD-Verweigerung, sondern das Risiko, dass der Patient an einen externen Standort wechselt und das Gesundheitssystem den Zugang zur zukünftigen nachgelagerten Versorgung dieses Patienten verliert. Die Einrichtung alternativer Standorte innerhalb des Gesundheitssystems trägt zur Aufrechterhaltung der Patientenbeziehungen bei und ermöglicht es dem Gesundheitssystem, die erste Option für den zukünftigen Pflegebedarf zu sein.

3. Behandeln Sie die Verwaltung von Richtlinien am Behandlungsort als eine zentrale Betriebsanforderung
Die SOC-Regeln der Kostenträger werden zu einem routinemäßigen Bestandteil des Infusionsmanagements. Um Patienten im System zu halten, benötigen Gesundheitssysteme konsistente Arbeitsabläufe, die jede SOC-Entscheidung vorhersehbar machen und sicherstellen, dass jede Überweisung konsistent verwaltet wird. Eine diversifizierte SOC-Strategie funktioniert nur, wenn sie sich nahtlos anfühlt: koordiniertes Vorabgenehmigungsmanagement, gemeinsame Sichtbarkeit der Kapazitäten über Standorte hinweg, einheitliche Patientenplanung und abgestimmte Wirtschaftsmodelle. Wenn diese Elemente miteinander verbunden sind, wird eine Standortverschiebung eher zu einem geführten Pflegeübergang als zu einem Verlust der Versorgungskontinuität.

Fragen zur Bewertung Ihres Risikos und Ihrer Bereitschaft:

• Wo ist mein System am stärksten anfällig für Leckagen, wenn sich die Richtung des Kostenträgers am Behandlungsort beschleunigt? Wer sind meine größten Zahler und welche SOC-Maßnahmen sind am wahrscheinlichsten?
• Wie wettbewerbsfähig ist mein Markt für alternative Infusionsstellen? Haben Kostenträger die Möglichkeit, das Volumen schnell aus meinem System an eigenständige oder anbietereigene Standorte weiterzuleiten?
• Wenn mein System eine alternative Infusionsstellenstrategie ausführt, verfügt es über die betriebliche Infrastruktur, um diese Standorte schnell einzurichten und zu skalieren
• Welche Lücken können bei der Festlegung einer Empfehlungsmanagementstrategie bestehen, um die Einschränkungen des SOC-Programms für Zahler zu umgehen?

Weitere Informationen darüber, wie Accelerate Pharmacy Solutions Gesundheitssystemen hilft, Infusionsprogramme zu schützen und auszubauen, finden Sie im Aussteller-Spotlight von NHIA.

Dieser Artikel dient nur zu Informationszwecken und stellt keine medizinische, rechtliche oder sonstige professionelle Beratung dar. Die Leser sollten alle Details überprüfen, bevor sie Maßnahmen ergreifen, und sind allein dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass alle bereitgestellten Dienste den geltenden Gesetzen, Vorschriften, Regeln und Anforderungen entsprechen. 

Verweise

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